刘艳武

鼻出血是临床上的常见症状，严重者可诱发失血性休克，故而需及时治疗。在治疗时，需及时寻找出血点，依据出血的情况选择适当的止血方法，包括指压法、药物止血、烧灼法、填塞术及经鼻内镜止血等。对于顽固性鼻出血，常规止血方法效果不佳，选择内镜止血是公认的较为理想的方式，内镜下激光治疗有止血快、组织黏膜损伤小的特点；但经过多年的临床实践证实，不同激光的止血效果存在一定的差异[1]。目前，临床上较为常用的激光为CO2激光与Nd∶YAG激光，现对这两种激光的治疗效果及对患者生活质量的影响进行对照研究。

1 对象与方法

1.1 对象 符合纳入标准的鼻出血患者240例，选取时间为我院伦理委员会同意后的1年(即2016-03至2017-02)。按照患者的入院顺序将其分为对照组和观察组，对照组120例采用CO2激光治疗，其中男68例、女52例，年龄18～69岁，平均(43.5±8.1)岁；病程最短6 h，最长6年，平均(3.2±0.5)年。观察组120例采用Nd∶YAG激光治疗，男72例，女48例，年龄19～72岁，平均(44.6±8.8)岁；病程8 h至7年，平均病程(3.4±0.6)年。两组性别、年龄及病程等基本临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，能够进行对比研究。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)单侧发病；(3)就诊时全身状况良好；(4)无休克倾向；(5)患者及家属同意参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有心肺、肝肾等严重疾病；(2)合并有血液系统疾病或凝血功能障碍；(3)合并有皮肤病；(4)参与其他研究。

1.3 方法 在进行激光治疗前，两组患者均取坐位，进行暂时性黏膜压迫止血药表面麻醉，麻醉药物选择丁卡因及麻黄碱混合棉片，麻醉效果满意后实施激光治疗。

1.3.1 对照组 应用CO2激光治疗，具体参数设置为：功率、功率密度、光斑直径分别为5.0 W、2500 W/cm2、0.5 mm。内镜直视下，激光刀头对准出血部位，距离黏膜皮肤0.2 cm处进行点状凝固，并对出血部位进行持续汽化凝固直至出血停止，即结痂。

1.3.2 观察组 应用Nd∶YAG激光治疗，具体参数设置为：功率、功率密度、光斑直径分别为5.0 W、550 W/cm2、0.8 mm。操作步骤：内镜下，激光光纤输出端对准出血部位，固化出血点周边黏膜至形成白色固化圈，在进行操作时需注意，激光光纤输出端需距离黏膜皮肤0.1 cm，随后垂直照射出血部位，持续时间为2 s后暂停0.5 s，再次进行持续照射，直至出血部位结痂。

1.4 观察指标 记录两组患者各项手术指标，评价两组患者的近期疗效、预后情况及生活质量情况。(1)手术指标主要包括手术时间、术中出血量、止血时间；(2)近期疗效可分为成功和失败两种情况，成功为30 min内找到出血点，10 min内止血；如在30 min内未找到出血点或找到出血点后未能在10 min内止血或患者不能耐受为失败；(3)预后情况：所有患者均进行为期3个月的术后随访，记录随访期间患者鼻出血次数及首次出血时间，并了解两组患者主观嗅觉减弱情况；(4)生活质量应用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)进行评价，问卷主要包括4个维度，分别为躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态，分数与生活质量呈正相关，即分数越高，生活质量越好[2]。

2 结 果

2.1 手术指标 观察组手术时间及止血时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)止血时间(min)观察组7.3±1.28.1±0.73.7±0.5对照组13.8±2.317.3±1.17.6±0.7t27.44777.29549.664P0.0000.0000.000

2.2 近期疗效情况 观察组成功118例(98.3%)，对照组成功98例(81.7%)，组间比较，观察组成功率高于对照组(χ2=18.52，P=0.000)。

2.3 预后情况 随访3个月，观察组主观嗅觉减弱发生率为0.8%(1例)，对照组为10.0%(12例)，组间比较，观察组低于对照组(χ2=9.84，P=0.002)。两组患者的鼻出血次数及首次出血时间对比见表2。

组别鼻出血次数(次)首次出血时间(月)观察组1.1±0.22.7±0.3对照组3.8±0.41.1±0.2t66.13648.611P0.0000.000

2.4 生活质量情况 观察组各项生活质量评分及总分明显高于对照组(P<0.05，表3)。

表3 鼻内镜两组鼻出血不同激光治疗生活质量情况比较 分)

3 讨 论

鼻出血多数是由于鼻部疾病或全身性疾病，一般为单侧出血，部分患者可为双侧出血；出血量多少不一，少者仅涕中带血，反复出血者可导致贫血，严重者甚至可引发失血性休克。除此之外，鼻出血的发生也与气候有一定的关系，北方冬季天气寒冷、空气干燥、偏北风较多、冷空气活动较为频繁，鼻黏膜易结痂，产生不适感，常会用手挖鼻孔，导致鼻出血；且极易诱发变态反应性鼻炎。部队官兵活动多在户外，与干燥冷空气接触时间较长，增加了鼻出血的发生率，给患者的生活带来严重的影响。对于部分鼻出血患者，可及时进行止血，但对于顽固性鼻出血患者，其出血部位较为隐匿，故而其治疗的关键在于迅速找到出血部位，及时给予准确有效的治疗，但鼻腔视野较为狭窄，出血点极易被中、下鼻甲遮挡，位置较为隐秘，因而针对这类患者须采用鼻内镜技术，判断出血点[3]。

以往在治疗顽固性鼻出血时，多采用鼻孔填塞、血管结扎、血管栓塞等，但鼻孔填塞具有较大的盲目性，极易出现黏膜反复创伤出血，诱发身体多种疾患，给患者带来痛苦，且后两者均具有并发症多、费用高及疗效不确切的缺点[4]。采用鼻内镜下激光治疗可准确定位活动性出血点，直视下操作，止血效果好、并发症少、痛苦轻，但不同的止血措施也会对止血效果产生一定的影响[5-7]。目前，有研究显示，鼻内镜下激光治疗鼻出血具有较好的临床效果[8]。但鼻内镜下应用不同的激光治疗方法，其止血效果也有所不同。本研究就临床上较常应用的CO2激光与Nd∶YAG激光治疗鼻出血的止血效果进行对照研究。

CO2激光及Nd∶YAG激光均属于红外线激光，前者可较好的被鼻黏膜吸收、瞬间汽化靶组织；后者则具有穿透力强、对周围组织辐射少的优点。上述两种激光均具有较好的止血作用，但其近、远期疗效不尽相同。本研究观察组手术指标、近期疗效及预后、生活质量均优于对照组。笔者分析这与CO2激光作用深度、热作用均不足有关，由于其作用深度仅为0.2 mm左右，仅能封闭直径≤0.2 mm的血管，如鼻出血的血管直径>0.2 mm时，其止血效果不佳；而Nd∶YAG激光可在深处凝固组织蛋白，即使血管直径为0.5 mm也具有较好的封闭的作用，因而后者的止血效果较好。同时，后者还能够减少术后鼻出血次数，延长再次出血时间，改善患者反复出血的习惯，避免患者因长期反复鼻出血而产生焦虑情绪。Nd∶YAG激光对周围组织辐射小的特点能够降低患者术后主观嗅觉受损，从而通过提升各方面的效果提高患者的生活质量。

总之，鼻内镜下Nd∶YAG激光治疗鼻出血具有较好的临床价值，值得推广应用。

【参考文献】

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[5] 郭丽萍, 王 东, 李同丽,等. 不同止血材料在功能性鼻内镜手术中填塞的效果:组织相容性比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(16):2588-2592.

[6] 徐明录, 秦顺朵. 介入栓塞手术与鼻内镜下电凝止血治疗鼻出血的临床疗效比较研究[J]. 现代预防医学, 2012, 39(7):1846-1847.

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[8] 冯小宝, 宋国昶, 刘 杰. 鼻内镜下微波与激光治疗顽固性鼻出血的疗效对比[J]. 西南国防医药, 2017, 27(5):471-472.