顾 勇，杨 艳，段 炜，李 娜，笪晨星，邢 娜

胃十二指肠镜虽是诊断胃和十二指肠疾病的最常规的检查手段，却很少被用于十二指肠大乳头的检查[1]。在临床上，对于十二指肠大乳头的完整观察有重要意义[2-4]。因此，如何通过内镜技术的改进来提高观察十二指肠大乳头的水平尤为重要。本研究旨在探索和研究胃肠镜检查十二指肠大乳头时透明帽的辅助观察效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017-01至2017-09在武警陕西总队医院拟行胃十二指肠镜检查的门诊和住院患者72例。按预约时间随机分成实验组和对照组各36例，两组基线资料无统计学差异(P>0.05，表1)。实验组接受透明帽辅助的胃十二指肠镜检查，对照组为未使用透明帽的单纯胃十二指肠镜检查。纳入标准：(1)年龄大于18岁并小于80岁；(2)患者知情同意自愿加入本实验。排除标准：(1)有上消化道重建手术史；(2)食管、胃和十二指肠狭窄；(3)胃或十二指肠穿孔；(4)怀疑消化道大出血；(5)计划进行内镜下治疗。

比较指标实验组(n=36)对照组(n=36)P性别(男/女,例)23/1317/190.236年龄(岁)46.36±12.0046.42±10.510.983体重指数(kg/m2)22.60±2.1221.87±2.040.140曾行胃十二指肠镜检查(例)480.343

1.2 方法 在进行内镜检查前，所有患者均签署知情同意书。由操作胃十二指肠镜500例以上的内镜医师完成。所有内镜操作都必须到达十二指肠降段。内镜医师被要求在胃十二指肠镜通过十二指肠球部后4 min内完成包括十二指肠大乳头观察在内的所有操作。对照组的患者接受单纯的胃十二指肠镜检查。实验组在进镜前，透明帽被安置在镜头前，检查全程在透明帽辅助下进行观察。透明帽被用于压平十二指肠皱襞进而开阔视野，利于诊察。

1.3 判断指标 (1)十二指肠大乳头的完整观察率：到达十二指肠后，要观察乳头的近端、远端和乳头开口，只有完整地观察上述部位才可以称为十二指肠大乳头的完整观察；(2)乳头观察时间：是指从通过十二指肠球部后到观察完整乳头结束的时间；(3)十二指肠降部病变发现：包括十二指肠降部炎性反应、溃疡、肿块及憩室等病变。

2 结 果

2.1 十二指肠大乳头观察情况比较 两组所有患者均完成了胃十二指肠镜检查。实验组十二指肠大乳头的完整观察率明显高于对照组，两组比较有统计学意义(91.7%vs52.8%，P<0.001)。实验组十二指肠大乳头的发现率高于对照组(94.4%vs69.4%，P=0.012)。

2.2 操作时间 实验组从食管到十二指肠观察结束中位时间为149.5 s(89.3～193.3 s)，显著低于对照组的168.5 s (139.0～209.8 s，P=0.046)。乳头观察时间实验组为66.0 s(23.0～118.5 s)，对照组为103.0 s(71.5～159.5 s)，两组比较差异有统计学意义(P=0.007)。

2.3 十二指肠降部病变发现率 包括炎性、溃疡、憩室、肿物在内的十二指肠降部病变的发现率，实验组为16.7%，高于对照的8.3%。但差异无统计学意义(P=0.484)。

3 讨 论

虽然胃十二指肠镜已经被广泛应用于上消化道的检查，但是其对于十二指肠大乳头的诊断价值却非常有限[5]。国内大多数内镜中心由于观察状况不够理想，很少将单纯的胃十二指肠镜用于对十二指肠大乳头的观察；目前主要用十二指肠侧视镜来进行大乳头观察[2,6]，但是国内很多医院没有配备十二指肠侧视镜，尤其基层医院。我们可以尝试通过一些辅助手段，很好地实现胃十二指肠镜对于十二指肠大乳头的观察，并提高完整观察率。

近些年，透明帽在内镜诊疗过程中的应用已经逐渐广泛，其优点不言而喻[7-9]。在内镜操作时，往往会因为内镜前端与消化道黏膜距离过小导致出现视野不清晰或操作空间不足等情况，使得某些操作无法完成或完成质量不高。如果将透明帽安装在内镜前端，使得镜身与消化道黏膜之间保持一定距离，可以保证清晰的视野和足够的空间，同时可以使用透明帽来挤压黏膜皱襞，进而捋平黏膜，更好地暴露黏膜[10,11]。不少文献报道透明帽应用于上消化道内镜操作[12-15]。但应用透明帽辅助胃十二指肠镜应用于十二指肠大乳头的检查目前尚没有文献报道。

本研究比较了透明帽辅助的胃十二指肠镜和单纯胃十二指肠镜对于十二指肠大乳头的检查效果，发现透明帽辅助的胃十二指肠镜检查相对于单纯方法可以明显提高十二指肠大乳头的完整观察率由52.8%提高到了91.7%，而对照组仅仅69.4%的十二指肠大乳头发现率，实验组可达94.4%。以上结果显示，透明帽可以通过更好地暴露十二指肠黏膜皱襞，实现十二指肠大乳头的完整观察，大大提高胃十二指肠镜在十二指肠降段疾病诊治中的应用。对于许多无条件配备十二指肠侧视镜的医疗单位来说，辅以透明帽技术，简单易行，同时可以大幅提高阳性检测率，简化镜下部分活检操作，提高进镜成功率，从而不断提高内镜疾病诊治水平。

从观察时间比较，透明帽辅助的检查中位数时间分别为149.5 s和66.0 s，而单纯的胃十二指肠组相对应的检查时间分别为168.5 s和103.0 s，两组比较差异有统计学意义。这说明透明帽辅助技术可以通过更好的观察视角，缩短大乳头的观察时间，进而缩短诊疗操作时间，这对于减少内镜医生工作负担和精神压力，以及降低患者痛苦、使患者受益方面有着重要意义。

对于十二指肠降段疾病的发现，研究显示实验组和对照组分别仅仅有6例和3例，实验组虽有着更高的病变发现率，但在统计学上没有差异，也可能与样本量较小有关。对于使用透明帽辅助胃十二指肠镜进行十二指肠降段疾病的诊断将是我们下一步研究的重点。

综上所述，透明帽辅助的胃十二指肠镜检查可以提高十二指肠大乳头的发现率和完整观察率，同时可以缩短操作时间。以后我们应该更加重视透明帽技术辅助胃十二指肠镜检查在十二指肠大乳头和十二指肠降部的诊断应用。

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