刘双娟 李艳春 魏绪仓

(西安医学院 陕西省人民医院，西安 710068)

枝孢样枝孢霉广泛分布于自然界的土壤、某些动物的粪便、蔬菜、鸟巢、腐烂的树木和水果中，据报道枝孢样枝孢霉孢子可引起过敏反应和呼吸系统疾病[1-2]。若暴露于它们的孢子有可能患过敏性鼻炎、支气管哮喘或外源性变应性肺泡炎等疾病[3]。现报道1例罕见的侵袭性肺枝孢样枝孢霉病，探讨该菌的感染途径、实验室诊断方法、药物敏感性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

患者女，52岁，因“反复咳嗽、咳痰1年余，加重伴气短3周”于2017年10月10日收入院。患者1年前受凉后出现剧烈性咳嗽，咳痰，易咳出，咳少量白黏痰，无痰中带血，偶有胸闷气短，无反酸、烧心、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，就诊多家医院查胸部CT：支气管扩张合并感染。给予输液以及抗感染治疗后未见明显好转，上述症状反复发作。3周前无明显诱因出现上述症状加重，活动后伴轻度气短，间断有夜间不能平卧，夜间憋醒等症状，予抗感染治疗无好转，为求进一步诊治，遂入我院。病程初期无盗汗、纳差，无消瘦。饮食睡眠可。既往有肺结核史，生长于原籍，一直从事环卫工作，否认其他地方及疫区居住史。查体：体温36.6℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压104/60 mmHg。胸廓对称无畸形，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，叩诊音清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性喘鸣，未闻及湿鸣，无胸膜摩擦音。辅助检查：①胸部CT(2017-07-06，外院)：两肺支气管炎及肺不均匀空气潴留，右肺上叶及左肺上叶舌段、下叶背段反复炎症，气管前间隙淋巴结肿大；②痰培养 (2017-07-07，外院)：阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、黄曲霉；③肺功能 (2017-07-07，外院)：极重度阻塞性肺通气功能障碍，重度小气道功能障碍、重度肺气肿、轻度限制性通气功能障碍，气道总阻力增高，周边弹性阻力增高；④胸部CT (2017-09-20，外院)：双肺支气管扩张并感染，纵膈淋巴结肿大，考虑变应性支气管肺曲霉病可能。入院初诊：支气管扩张并感染。

1.2 GM实验

无菌操作取第2瓶肺泡灌洗液进行真菌联合实验，结果阳性。

1.3 真菌培养

将肺泡灌洗液接种于不含放线菌酮的沙氏培养基 (SDA)和土豆培养基 (PDA)上，26℃培养10 d，镜下观察，未见致病菌。

1.4 液基薄层形态学检查

由专业人员将标本进行处理，经过1 000 r/min，5 min离心、制片、瑞吉氏染色、镜下观察，两次送检标本均查见枝孢样枝孢霉，其镜下特征为椭圆形或圆柱形的分生孢子，光滑，淡到深褐色，并有黑暗的脐部 (见图1)。

1.5 药物敏感实验

实验室检出枝孢样枝孢菌后立即与临床取得联系，主管大夫再次留取标本行枝孢样枝孢霉分离培养及药敏试验：参考美国国家实验室标准委员会(NCCLS)推荐的产孢丝状真菌试验方案M27-A和M38-P。微量稀释法进行最小抑菌浓度 (MIC)测定，所选菌悬液终浓度为 (0.4～0.5)×106CFU/mL，孵育温度35℃，培养时间5～7 d。药敏结果提示：枝孢样枝孢霉对伊曲康唑 (traconazole)、咪康唑 (miconazole)、特比萘芬 (terbinafine)、酮康唑 (ketoconazole)、联苯苄唑 (bifonazole)、制霉菌素 (mycostatin)、益康唑 (econazole)比较敏感，而对氟康唑 (fluconazol)不敏感。

图1 枝孢样枝孢霉孢子

2 诊断与治疗

根据临床表现、病史、影像学检查、G实验及液基薄层细胞学检查诊断为侵袭性肺枝孢样枝孢霉病，依据药敏结果和热病指南给予患者伊曲康唑0.4 g/d抗真菌治疗，依据痰培养结果 (肺炎克雷伯菌感染)给予头孢他啶抗细菌感染及对症治疗。2017年10月16日患者病情较前好转，查体双肺喘鸣音较前明显减少。经过对症治疗后临床上取得了良好的疗效。

3 讨 论

枝孢样枝孢霉属于半知菌亚门，丝孢菌纲，暗色孢科的枝孢霉菌属，其特征是：可在沙氏培养基 (SDA)上生长，仔细观察菌落表面，有短绒毛状灰色气生菌丝，中央高于边缘，黑色，背面同样呈现黑色，显微镜观察，可见分生孢子梗，顶端有分生孢子链，孢子呈向顶性生长。分生孢子梗呈假轴性产孢。孢子有刺或光滑，颜色由淡棕色到深棕色，有明显的脐部，孢子相互连接，排列成串，但不呈关节状。感染的临床表现为皮下感染、角膜感染、肺部真菌感染[4]。早些时候，印度报道了第l例由枝孢样枝孢霉引起的皮肤或皮下感染病例[5]。随后逐渐报道了其引起的肺部感染、角膜炎[6]、皮肤软组织感染等[7]。

枝孢样枝孢霉属于机会致病菌，迄今所报道的病例不多，由于其诊断和治疗比较复杂，致病性及发病机制尚不十分清楚，容易造成临床误诊、漏诊，延误患者病情。通过对本病例的分析以及文献的回顾，我们得到以下提示：①该菌属于机会致病菌，自然界分布较广，可引起人体不同部位的感染，感染途径可经过外伤、呼吸道接触感染。本例患者为中年女性，是一名环卫工人，工作期间没有很好的防护措施，并且经常接触各种各样的垃圾，容易感染此菌；②伊曲康唑活性高于氟康唑，若怀疑此病，需经验性用药时，可首先考虑伊曲康唑[8]。③该菌的快速、准确诊断至关重要，而液基薄层细胞学检查，从形态上对该菌进行了初步鉴别，相对于传统方法而言，该技术具有明显的优势[9]。④该菌检测手段较多，如形态学水平、化学水平以及分子生物学水平检查，可同时行多个项目检测以提高阳性率。

4 结 语

枝孢霉感染对人类健康危害大，发病比较罕见，临床重视度不高，易误诊、漏诊。本病例患者通过液基薄层形态学检查及临床综合判断确诊为枝孢样枝孢霉感染，确诊后给予合理用药及治疗，目前患者已经康复出院。希望为临床大夫提供一定的诊断思路和经验用药指导，同时减轻患者的经济负担。

[1] Adhikari A，Sen MM，Gupta Bh8ttacharya S，et al. Airbome viable，non viable，and allergenic fungi in a rural agricultural area of India : a 2 year study at five outdoor sampling stations[J].Sci total Environ，2004，326(1-3)：123-141.

[2] Chiba S，Okada S，suzuki Y，et al.Cladosporiumspeies-related hypersensitivity pneumonities in household environments[J]. Internal Medicine Tokyo Japan，2009，48(5)：363-367.

[3] Lugaskas A Krikstaponis A，Sveistyte L. Airborne fungi in industrial environments potential agents of respirayory diseases[J].Ann Agric Environ Med，2004，11(1)：19-25.

[4] Duquia RP, de Almeida HL, Jr Vettorato G, Rocha NM, de Castro LA. Ecthyma-like phaeohyphomycosis caused byCladosporiumcladosporioides[J]. Mycoses, 2010, 53:541-543.

[5] Gugnani HC, Sood N, Singh B, Makkar R. Subcutaneous phaeohyphomycosis due toCladosporiumcladosporioides[J]. Mycoses. 2000;43:85-87.

[6] 桑红，邓德权，何威.枝孢样枝孢霉的研究概况[J].中国真菌学杂志，2010，5(1)：57.

[7] Reema Nath, Shyamanta Barua, Jahnabi Barman, et al. Subcutaneous mycosis due toCladosporiumcladosporioidesand bipolaris cynodontis from Assam, North-East India and review of published literature[J]. Mycopathologia, 2015, 30:541-543.

[8] 施继敏，王椿，周郁鸿，等.伊曲康唑对有侵袭性真菌感染病史的 造血干细胞移植或化疗患者二次预防的疗效研究[J].中华血液学杂志，2013，34(5)：413-416.

[9] 韩冬，张春蕾.液基薄层细胞学技术在体液细胞学检查中的应用[J].检验医学与临床，2010，7(6)：537.