闫伟 李晨光

脑出血是指脑实质内的出血，是第二大常见的脑卒中类型，发病率在15%～30%。它是潜伏在我们生命中的危险杀手，发病后死亡率可达50%。是脑血管病中致死、致残率最高的病种，所以也被人们称为来势最凶猛的“杀手”。

脑出血的病因

瑞士的Johan Wepfer（1620～1695）最早在尸检中发现了脑出血，当时认为问题出在血液中的“元气”问题。意大利的Giovanni Morgagni（1682～1771）提出了脑动脉瘤是罪魁祸首。一直到1927年脑血管造影的出现，一举解决了脑出血病因的两百多年的争论，使真正的原因公诸于世。导致脑出血的常见原因如下：

1.高血压。普遍观点认为高血压是脑出血的首要原因。长期的高血压导致脑血管发生退行性改变

和动脉硬化，这些病变常见于颅底的穿支动脉。虽然增厚的动脉壁可以更好地对抗高血压，但是脆性增加的小动脉变得更容易破裂。高血压脑出血的最常见部位也是这些穿支动脉滋养的组织，即基底节。高血压是脑出血的原因还是结果依然争议不断，但大部分自发性脑出血的患者都伴有高血压。

2.脑血流增加。脑血流的急剧增加，也是脑出血的病因。造成脑血流增加的原因很多：手术，包括颈动脉内膜剥脱术和先天性心脏病修补手术可以提高脑供血，也同时增加了脑出血的风险；脑血管畸形切除术后的并发症——“正常灌注压突破”出现时，顺应性差的血管不能耐受术后恢复正常的灌注压，最终破裂出血；剧烈的体力活动，暴露于寒冷的户外，也会增加脑血流。

3.其他原因。包括脑动静脉畸形（AVM）出血、动脉瘤破裂出血、肿瘤出血。血管淀粉样变性也常导致老年人脑叶反复出血。凝血功能异常者，如长期接受抗凝或抗血小板治疗的病人也容易发生脑出血。

本文所讲的脑出血，主要指平常最常见的高血压脑出血。

脑出血病人有什么表现？

脑出血前，病人常有情绪激动、排便、用力屏气等情况。它出手狠辣，直接攻击颅内小动脉。一般在发病时会突然感到剧烈头痛、恶心、频繁呕吐，也称为“颅高压三联征”，偶见抽搐，严重者很快出现昏迷、大小便失禁。

出血常见部位包括基底节区、脑叶、桥脑及小脑，不同出血部位表现会有不同。最常见的脑出血部位在基底节区及壳核，血块损伤或压迫同侧内囊。由于内囊走行运动纤维、感觉纤维和视辐射，患者可出现典型的三偏征，即病灶对侧的肢体偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。常伴有双眼凝视病灶侧的表现。脑叶出血通常症状较轻，可有头痛、呕吐、畏光、躁动等症状，根据损伤的脑叶，会出现相应的局灶神经功能缺失，比如偏瘫、失语等。

桥脑出血常病情凶险，死亡率高。病人很快昏迷，有的会出现中枢性高热、呼吸困难。典型特征是双侧瞳孔极度缩小，呈“针尖样”。

小脑出血的病人，肢体多无瘫痪，但病变侧常出现共济失调，表现为动作失去协调、步态奇怪。当血肿破入四脑室时，可引起急性梗阻性脑积水，甚至枕骨大孔疝，导致突然昏迷和死亡。

如何诊断脑出血？

让这位嚣张的冷血“杀手”现身并不难。脑出血的诊断主要依赖影像学。头颅CT平扫为首选检查，检查快捷，价格也容易接受。通过CT可以快速而清楚地显示高密度的出血灶，这种明显的信号可以轻易地与脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤相鉴别。通过CT可以计算血块的体积，小脑幕上的血肿体积超过30mL、幕下血肿体积超过10ml时，就要根据病情考虑手术了。

磁共振（MRI）一般不作为脑出血的首选检查，检查费时较长，病情重的时候检查需要监护。在MRI诊断中，脑出血分为超急性期、急性期、亚急性期、慢性期，每段时期血块内的血红蛋白降解情况不同，MRI表现也互不相同，造成诊断非常困难，甚至难以和脑梗死及脑肿瘤鉴别。两周后血肿的信号才趋于稳定。不过特殊的MRI序列，如DWI、 SWI、PWI和MRA，可以提供比CT和MRI平扫更为丰富的信息，特殊情况下酌情采用。

脑血管造影可以明确诊断动脉瘤或血管畸形，还可显示肿瘤的供血动脉。为了明确某些不典型脑出血患者的病因，可以考虑行该检查，比如患者很年轻，既往没有高血压病史，出血部位在基底节区以外等。

脑出血的治疗

要和这位杀手对抗，绝非易事。近年来，脑出血的临床研究层出不穷，几乎所有治疗方面都存在争议。

降血压治疗。过去认为降血压有益于病情，因为患者由于颅内压增高，造成血压升高，可导致再出血。但另一方面高血压有利于维持有效脑组织灌注压，降低血压会造成脑缺血，加重脑组织的损伤，不利于神经功能的恢复。目前一般要求降低约20%的初始血压，建议维持在140/90mmHg，避免矫枉过正。

脱水治疗。 使用甘露醇或呋塞米降低颅内压，而且有助于降低血压。

激素治疗。脑出血患者激素治疗无明显益处，而且感染、消化道出血和糖尿病的风险增加。通常不作考虑，除非脑水肿严重。

抗癫痫治疗。可降低早期发生抽搐的风险。

改善凝血功能治疗。 一些病人在发病前因病情需要，使用抗凝药或抗血小板药物预防血栓形成。脑出血康复后常需要继续抗凝或抗血小板治疗。但在脑出血的早期，多需要停用抗凝、抗血小板药物，并且根据凝血功能和原发病的情况，使用不同的药物调整患者的凝血功能，目前这类患者的治疗仍面临很大挑战。

除此之外，还有手术治疗。

手术治疗有哪些选择？

必要时刻需要与这位杀手正面对决。现在外科手术治疗脑出血已很平常，效果和安全性也远比过去要好。手术治疗一般选择：75岁以下的病例，血肿在30mL以上，或血肿占位效应较大，中线移位明显，内科保守治疗后病情进行性加重的患者。

显微镜的应用明显提高了外科手术的精准性和微创性。通过显微镜术野可放大3～5倍，很多术者的体会是，感觉术野的脑组织像连绵的山丘，很多肉眼难以辨别的结构变得清晰可辨。这样有利于保护正常的神经组织，明显提高了手术成功率和患者的康复速度。切口设计根据出血部位行个体化选择。

显微镜手术视野可分为立体定向引流和神经内镜下血肿清除。

立体定向引流。20世纪70年代后期，立体定向技术在脑出血治疗中逐渐发展，清除血肿多采用两种方法：一是将血肿打碎后吸除，但不能直视下止血，再出血发生率高，减压效果差；二是用纤溶药物溶解血块，逐渐引流排空。纤溶药物包括尿激酶，以及副作用小且效果更佳的组织型纤溶酶原激活因子（rt-PA）。

神经内镜下血肿清除。神经内镜清除脑内血腫是近年来兴起的外科技术，目前该技术在国内开展的医院还占少数，但正在逐渐普及。该技术符合微创外科理念，手术切口和1元硬币大小相仿，术中视野更优于显微镜，内镜探查无死角，血肿清除率也高于显微镜手术。但需要选择合适的病例，脑疝晚期病人不适合行该手术。

对神经内镜下脑内血肿清除术前、术后的CT进行比较，血肿清除率达95%以上。

其他术式还有小骨窗血肿清除、锥颅血肿引流等，需根据具体病例进行选择。

脑出血的结局

目前与该杀手对决的战绩胜负参半。导致死亡的主要原因是脑疝，绝大多数集中在出血后1周。总体来说，脑出血发生后30天的死亡率是44%，脑叶出血比基底节、丘脑出血预后好。“医学之父”希波克拉底发明卒中一词“Apoplexy”，原意是指上帝之手，可见这位杀手的手段之可怕。战胜脑出血，任重而道远。