刘园园

在门诊中我常常遇到这样的患者，初诊时的主诉大多不是情绪问题，而是躯体问题，比如感到没力气、提不起劲、睡眠差、胸闷心慌、疼痛等。患者很少提及自己心情不好、不开心、紧张、恐惧等。经过检查后，未发现任何躯体疾病，或是病情较轻，与感受不相符合。这些患者在就诊于精神科前已去过相关科室诊治，最后至精神科仔细问诊后，发现是情绪问题。

我们从一个真实的案例说起：

49岁的王先生最近半年总觉得小腿酸痛无力，单侧手心出汗伴随心悸，早搏感，明显心中不适，偶伴有后背部疼痛，发病时血压升高且波动较大，手抖，睡眠不好。两周前一次突然发作的心悸、气短、濒死感吓坏了他，去医院检查也没什么事。在朋友的推荐下他来到胸科医院的双心门诊找到我。

患者这样向我描述心悸时的感受：

◎ 心悸往往突然出现，持续时间长短不一，可以突然消失，但是往往反复出现，出现时常伴有烦躁、气急或害怕。

◎ 患者在发病时做心电图检查，发现窦性心动过速，或心脏搏动次数正常，但是搏动强而有力，或发现数目不等的室性或房性早搏动等。

◎ 自己对早搏很是敏感，每一个早搏出现时自己都能感知到，并且感到很难受，认为自己会“心脏停跳”。

◎ 心悸症状一般与活动无关，甚至在适当活动时心悸反而会改善。曾使用抗心律失常药物治疗这种心悸，效果很差。

很明显，王先生的主观感觉和客观检查不相符，他过分夸大了自己的感受和存在的风险，在排除其他躯体疾病之后要充分考虑心理原因引起的躯体障碍，并对此进行鉴别诊断。尤其是主诉心脏不适，在心血管内科专科治疗效果不明显的情况下，应考虑心理因素，并使用相关量表的筛查。患者量表评估：PHQ-9评分17分 GAD-7评分14分。

在反复耐心询问下，他说到自己的生活状态：从事金融相关工作，工作压力大，单身20余年，独自带女儿，大事小事都要操心，无人分担，所有压力都自己扛。内心好强，不想被人看出自己的困难，长时间的压力导致焦虑情绪。因为头晕、乏力、心慌去医院检查，按颈椎病、甲亢等先后治疗无效，更加重了焦虑情绪。患者之前在其他医院常规化验检查基本正常，冠脈CT未见冠脉明显狭窄，动态心电图、脑部CT及核磁检查都正常。

初筛三问使用法：

◎ 是否有明显的睡眠不好。

◎ 是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣。

◎ 是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。

如果这3个问题，有2个答案为“是”，需要进一步进行量表评估。

患者的早搏不足以解释患者的症状，所以考虑有躯体化障碍，它是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的一组神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但其严重程度并不足以解释患者的痛苦与焦虑。对于患者治疗有以下几个方面。

1支持治疗

有心理问题不丢人，“家属已经倦怠，失去耐心，影响家庭和睦；患者深陷痛苦，焦灼于病痛不缓解”可以说是双心病现状的真实写照。在东方文化背景下，社会对心理障碍存在根深蒂固的偏见，患者担心自己被看作精神病患者，周围人会歧视自己。因此，存在对心理障碍的病耻感，往往否认心理问题，隐瞒病情或否认症状，致使双心疾病得不到及时早期治疗。支持性心理治疗给予患者解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。

治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述。应该告知患者他是罹患了一种疾病，并以积极的口吻向患者叙述躯体化障碍的各种表现。医生应该向患者解释，目前没有依据证明躯体疾病导致患者的不适，而患者的不适可能和心理应激有关。

2心理治疗

心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病的性质，改变其错误的观念，减轻心理因素的影响。

◎ 心理动力学心理治疗，帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。

◎ 认知行为治疗，对于疑病观念明显且有疑病性格的患者，予以认知矫正治疗，有远期疗效。

◎ 森田疗法，使患者了解症状实质并非严重，采取接纳和忍受症状的态度，对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。

3药物治疗

躯体化障碍患者常常会有焦虑和抑郁症状，可用小剂量抗抑郁剂如选择性无羟色胺再摄取抑制剂以改善患者的不良情绪，减轻症状。小剂量的抗焦虑药可以部分改善躯体化障碍患者的症状。王先生在用药1个月后症状明显好转，6个月后停用药物治疗，症状未再发作，他对自己的状态感到非常满意。

4运动疗法

运动会增加内啡肽的分泌，对改善患者心理状态有积极作用。有效合理的运动还能有效改善心力衰竭、高血压病、心律失常、冠心病、介入手术及外科手术康复期患者的预后。

躯体化障碍的病人一般没有器质性的病变，但可能会因为长期不必要的住院、手术及药物引起真正的器质性障碍。躯体化障碍一般伴有抑郁和焦虑症状，如不能正确看待可能会继发焦虑或抑郁情绪。对于躯体化障碍的患者而言，稳定﹑信赖的医患关系，规律﹑适度的心理科专科随访较药物治疗更为重要。此外，躯体化障碍的患者常常习惯于回避自己的心理冲突，不愿意到心理科门诊就诊，也是造成症状迁延﹑持续的重要原因。

躯体化障碍的躯体症状可涉及多个系统器官，包括疼痛系统、呼吸循环系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、神经系统等。患者反复就诊于各大综合性医院，非精神科医生对此病识别率不高，常被误诊为某些躯体疾病。相当一部分患者的抑郁症状因躯体症状的掩盖而得不到正确的诊断和处理。加强对这些躯体症状的了解，对帮助精神科医生识别各种情绪障碍具有积极意义，也能对心脏科医生遇到难以解释的症状时提供新的思路。