唐翠芸 王志中

[摘要] 该文主要采用文献研究、案例分析等方法梳理了山西省县级公立医院管理改革中存在的问题：医疗费用高；医护人员缺乏积极性；县域就诊率低；医疗保险费用支付不完善；监督机制不健全。在此基础上，结合国内其它省市县级公立医院的改革实践经验，该文提出了完善该省县级公立医院管理体制改革的对策建议。

[关键词] 县级公立医院改革；改革路径；补偿机制；管理体制

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（c）-0186-02

Study on Reform Route in the County-level Public Hospital in Shanxi Province

TANG Cui-yun， WANG Zhi-zhong

College of Humanities and Social Science， Shanxi Medical College， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] The paper combs the existing issues in the management reform in the county-level public hospital in Shanxi Province province by the literature study and case analysis， such as high medical cost， lack of enthusiasm of medical staff， low diagnosis rate， imperfect medical insurance cost payment， and imperfect monitoring system， and the paper puts forwards the improvement suggestions of management system reform in county-level public hospital in Shanxi Province province according to the reform and practical experience in the other county-level public hospitals at home.

[Key words] Reform of county-level public hospital； Reform route； Reimbursement mechanism； Management system

为落实该省县级公立医院改革指导思想和总体要求，在全面分析该省县级医院特点和问题的基础上，根据该省的具体情况，选取部分县、区进行县级公立医院改革试点。其改革试点工作主要围绕综合改革和提升能力两个关键开展。在认真贯彻国家关于县级公立医院改革要求的基础上，同时根据该省县级公立医院改革自身的目标要求，针对县级公立医院改革采取了一系列相关配套措施，依次推进县级医院的改革试点工作。

1 该省县级公立医院改革试点举措

1.1 主要措施

（1）改革補偿机制：充足的资金是县级医院发展的基础，而资金的来源又决定了医院发展的方式。为了能维护县级公立医院的公益性的同时，又能保证医院充足的收入，采取了以下方式：①取消药品加成；②调整医疗服务价格；③发挥医疗保险补偿和控费作用；④落实和完善政府投入政策[1]。

（2）实施县级医院能力提升工程，提升服务能力：医疗服务能力不足，患者少、就诊率低导致县级公立医院收入少。为了解决这一问题采取了以下方式：①开展县级医院标准化建设；②完成县级医院评审评价工作；③开展县级临床重点专科创建工作；④深化城市三级医院对口支援县级医院工作；⑤加大县级医院人才培养力度[2]。

1.2 同步推进其他各项改革工作

（1）改革人事分配制度。按照《该省公立医院机构编制标准》，一方面要合理确定编制数，另一方面要合理确定县级医院各类人员的编制比例。

（2）建立现代医院管理制度。①建立和完善法人治理结构。②优化内部运行管理。③完善绩效考核体系。各地要制定具体绩效考核指标，建立严格的考核制度。

（3）完善监管机制。①改变现有的卫生行政部门和医院的关系，加强卫生行政部门对医疗机构的监管管理；②建立医院内部的监督体系；③全方位加强对县级医院的管理。

2 该省县级公立医院改革中存在的问题及原因分析

改革后的医院虽然门诊量、业务量上升、患者负担有一定程度的减轻，但随着改革的深入，改革中存在的问题也开始逐渐显现。

2.1 医疗费用高

改革实施后，医院的补偿机制由原来的药品加成收入、服务收费、财政补助3种途径改变为服务收费和财政补助两种途径途径[3]。原来通过药品加成取得的收入转移到了医疗服务费上，医院为了维持其收入不得不提高医务服务的收费[4]。提高的部分应由医保来报销，但报销比例并没有提高，相对而言患者支出的费用不断增加，与此同时整个的医疗费用支出也不断攀升[5]。

2.2 医护人员缺乏积极性

目前，县级医疗机构比较高的门诊和住院数量、低用工成本、医务人员超负荷工作是维持医院生存和发展业务量的基础[6]。县级公立医院的行政色彩较为浓厚，医院的工作人员多为有正式编制的事业单位人员，缺乏有效的竞争、激励[7]。由于职工薪酬制度不健全，奖惩机制不合理，个人绩效评价系统部完善，不能实现多劳多得的目标，导致医务人员工作的积极性较差[8]。缺乏有效的激励制度，导致职工的劳动付出与得到不成比例，医务人员的劳动价值得不到实现，潜能得不到开发[9]。

2.3 县域就诊率低

由于长期以来群众固有的观念，小病在小醫院，大病去大医院。大部分群众对县级医院的医疗水平、装备设施不信任。当出现大病时患者都会选择去省市级的大医院，“大病不出县”目标的实现较为艰巨[10]。县级医院的医疗服务能力不足，县级公立医院高素质的人才缺乏、医疗技术水平不高。由于资金短缺，政府财政投入不足加上县级公立医院患者较少，这都使得县级医院的资金匮乏[11]。由于资金不足，县级医院的医疗设备投入不足、无法聘用更多的医院人员、无法扩建医院，这些都是导致县级医院医疗服务能力低的原因[12]。

2.4 监督机制不健全

从管理体制上讲，该县级公立医院主要由县卫生局进行监督和业务指导。一方面由于历史及各方面的原因，县级公立医院客观上与卫生主管部门之间存在关系，存在“既当运动员，又当裁判员”的现象，这样的管理体系使得医院缺乏有效的外部监督[13]。另一方面医院内部机制不健全，监督力度弱[14]。医院内部医疗服务价格的提升缺乏适宜的标准，各项配套政策措施不完善。运行和管理体制不健全，没有跟上改革的步伐，导致医院难以节约运行成本。主管医院的卫生部门和医院有着各种联系，缺乏有效的外部监督，对医院的违规、违法行为不能有效的处理，这也是导致医院诱导过度消费的原因。

3 促进该省县级公立医院改革的对策和建议

在梳理该省县级公立改革现状、内容成效及措施基础上，找出该县级公立医院改革存在的问题，依据相关理论及具体实践对存在的问题进行分析，同时借鉴国内其他城市县级公立医院改革经验，并提出了以下相应对策。

3.1 完善补偿机制

县级公立医院改革实施后，转变为财政补助和医疗服务收费两中渠道。但是取消药品销售收入后，国家财政补助是否及时到位，劳务收费是否符合价值规律，关系到公立医院今后的生存与发展。所以政府有必要通过公共财政支出。医疗保障是多种多样的，公立医院拥有得天独厚的群体社交网络。在社会资本的影响，通过特定的干预措施能增加弱势群体的需要，充分实现潜在社会资本影响当地的医疗政策，促进社会保障水平的提高[15]。

3.2 完善薪酬机制以及人事编制制度

体现医务人员技术价值。取消以药补医后，如果没有完善的薪酬机制，还会出现以器械补医，以检查补医等不正当的收入，必须合理调整医疗服务价格。调整的价格幅度要在患者和医疗基金可承受的范围内。薪酬机制必须充分体现医务人员的价值，激发医务者的工作积极性。现行的医院编制制度沿用七八十年代，已经不适应现代医院发展的需要。在去行政化的条件下，公立医院应逐步取消身份管理，变成岗位管理。人事制度的完善，有利于发现各种人才，充分利用现有的人力资源。

3.3 加强公立医院医疗服务能力建设

人们日益增长的健康需求与有限的的医疗资源的矛盾越来越突出。一方面是由于医疗资源有限，另一方面还是因为医疗卫生资源结构布局不合理。医务人员集中在大城市的大医院。而我国大部分县级医院的医务工作者能力素质低于市级医院，导致县级医院服务能力不足。国家要求小病不出县，必须要加强县级医院的能力建设。需要做好各方面的配套政策，比如：①做好区域卫生和医疗设施规划；②推进分级诊疗制度；③规范人才培养；④促进上下联动。

3.4 构建公立医院立体监管体系

目前医院的运行流程不透明，缺乏有效地监督，行政色彩较强，也是导致各种问题的重要原因之一。所以监管以及给予医院自主权也是公立医院改革的重要部分。要实现医院的“政事分开”“官办分离”。完善内部治理结构，构建包括政府、医院本身、社会等多方面的公立医院的立体监管体系，实现医院信息的公开透明。

[参考文献]

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[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.山东省稳步推进县级公立医院综合改革[N].2013-01-11（A04）.

[3] 黄王莹，李鹏.国外公立医院筹资经验对我国的启示[J].重庆医学，2012，9（11）：1133-1135.

[4] 李卫平，黄二丹，赵翔雯.国外公立医院改革路径分析[J].卫生经济研究，2010，10（7）：5-9.

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[6] 张琳，我国公立医院管理体制问题研究[D].开封：河南大学，2007.

[7] 郑大喜.公立医院管理体制改革的经济学视角[J].医学与哲学，2011，22（4）：259-262.

[8] 段成，我国乡镇公立医院改革引入市场机制中政府角色研究[D].武汉：湖北大学，2012.

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[10] 曹荣桂.公立医院改革进展与挑战[J].中国医院，2010，12（6）：1-5.

[11] 胡浩.卫生部确定311个县级公立医院综合改革试点县[J].院长论坛，2012，11（15）：175.

[12] 李永明.山东公立医院改革再添43县作试点[N].济南时报，2014-04-09（A03）.

[13] 王丽春.一个县级公立医院改革的成功案例及其借鉴[J]. 卫生经济研究，2012，3（11）：3-7.

[14] 顾昕，余库王.公立医院改革去行政化之途[J].财经，2012，7（9）：17-28.

[15] 徐浩程.县级医改四种模式[J].中华医药管理杂志，2013， 19（1）：53-56.

（收稿日期：2018-01-23）