王祥翔

摘 要：县级公立医院的财政补偿机制改革不仅仅关乎服务于农村地区的县级公立医院的运转，更是关乎农村的医疗卫生资源的有效供给。现阶段，农村医患之间的信任危机主要源自于医疗卫生资源的不合理供给，以县级公立医院为核心的医方主体具有不可推卸的责任。文章以医患信任为视角，分析县级公立医院的财政补偿机制现实问题，探究补偿机制内在的机制机理，并提出可操作性的建议。

关键词：医患信任；县级公立医院；补偿机制

一、县级公立医院补偿机制现状及困境

（一）政府功能退化，支持力度匮乏

新中国成立后，县域医疗卫生服务供给严重不足，农村居民的健康水平低下，严重困扰县域经济社会发展。在政治任务的强力推动下，农村传统的合作医疗制度开始建立起来，政府投入大量的财力、人力和物力，初等医疗保健的免费全民医疗体系显露出来。只不过，这个畸形的免费医疗体系具有明显的时代背景和政治需要，在改革开放的浪潮下，政府难以为继高强度的资源投入。不同于计划经济时期高强度的财政投入，现阶段，政府对于县级公立医院的财政补偿正在走向另一个极端，持续降低财政的支持力度。政府在县级公立医院运转中的作用急剧下降，功能退化，也就导致了公立医院的公益性走向逐利性。

（二）城乡补偿水平不均衡

一直以来，城乡两级分化表现在社会经济的各个方面，在医疗保健费用上，本来支付能力不高的农村患者并没有占据很大的优势。据相关数据统计显示，2005—2013年间城乡医疗卫生费用的比值逐步缩小，人均医疗卫生费用也从最高的4.09降低到了2.54，充分反映出在城乡医疗卫生服务不均衡的基础上，农村患者的医疗卫生费用正在上升。而县级公立医院对于农村患者是新农合报销范围中的门槛，在基层卫生院（所）缺乏治疗条件情况下，县级公立医院应当为农村患者提供满意的服务。

二、医患信任视角下的价值取向

（一）医患互动信息均等化

信息均等化是医患互动过程中一直追求的目标，医患双方是“利益共同体”。在医疗过程中，患方主体在抵御疾病需要依托医方主体，医方主体在治疗疾病时更需要患方主体的配合。正因为如此，医患双方在互动沟通的过程中应当追求信息的均等化，只有这样才能平等互动、配合和相互依托。根据国内外很多调查发现，在较为理想的情况下，疾病的确诊率约70%，疑难杂症抢救率60%-70%。

所以，在医疗服务结果不定的情况下，医患互动的信息均等化对于双方都有好处：第一，在互联网医疗方兴未艾，患者通过自身的体验，能够较快普及真实有效的医学知识，互联网医疗在患者疾病治疗预防和治疗都提供很大的帮助，医生并不需要耗费很大的精力和成本；第二，患者充分参与了疾病治疗的全过程，能够切实体会到疾病治疗的复杂性和不可控制性，一旦出现了医疗事故，相比较而言能够更加理性地看待，降低医疗纠纷和医闹的可能性；第三，医方主体在互动过程中，一旦解决了信息不对称问题，也就说明医疗机构和医生在一个较为均衡，合理的医疗体制中发展，有助于医疗机构公益化水平和医生自身社会价值的实现。

（二）医患信任的人际化与制度化合一

在农村传统的合作医疗时期，赤脚医生让农村患者看病就医不再痛苦，尽管受限于医学的发展，医疗卫生服务供给的水平普遍较低，但患者对于医生哪怕是半专业的赤脚医生，依旧保持较高的信任。随着新农合等覆盖各个群体的医疗保险和医疗卫生制度的建立健全，整体的医疗服务供给质量提升，很多疾病可以治愈，提升了多数患者对于医疗的信心，属于制度信任。现阶段，随着患者对于健康需求的日益增加和医疗卫生有效供应降低的矛盾，医疗体制显现出很多的弊病，“看病贵、看病难”就是典型的特征。在市场经济体制下，人际交往有所疏松，农村传统的“熟人”社会人际无法复制，更多的是医疗卫生制度主导下的信任，人际信任偏弱。实际上，制度化的信任能够带动人际化的信任，人际化的信任加深制度化信任，医患双方的信任应当是制度信任和人际信任的合一。

（三）医患关系发展的生态化

本文提出医患关系发展的生态化：第一，医患关系的发展生态化要求医患关系在一个良好有序的医疗卫生制度环境发展，对于制度环境的要求较高也迫使医疗体制改革。第二，医患关系的生态发展有助于逐渐陌生的人际交往的缓和，众所周知，医患关系不仅仅涉及到供给需求的消费关系，更是生命健康的委托关系，因此，医患关系一旦处理不好，影响到公共社会秩序的稳定，相互信任的医患关系决定行为人的态度和结果。第三，医患关系趋于重构农村“熟人社会”信任交往。医患关系是一种特殊的人际关系。在农村集体化时代，医患间的信任无限遮掩医疗水平普遍低下局面，虽然受到时代背景、政治文化等多因素影响，但总体而言，构建医患之间的长效信任对于我国医疗体制改革极为重要。

三、 基于医患信任的县级公立医院补偿机制优化

（一）重构补偿方式，重拾医师价值

现阶段，县级公立医院补偿主要有政府财政投入、医疗机构药品加成和医疗保险筹资，随着医疗体制改革，政府财政投入逐渐减少，占医院的总收入比持续降低；医疗保险筹资是一个动态的不稳定收入渠道；药品加成成为了县级医院创造收益的最大利器。扭曲的药品定价和不合理的政策支持，赋予了医疗机构在药品销售过程中的隐形获利，当医院和医生热衷于销售药品和非常规检查，患者其实能够感受到部分动机。而过度的药品加成逐渐打乱有序的医疗体制改革。提高医师服务费用，既能够保证医院的收入，更能够体现医生职业价值和社会地位，医患之间的信任是相互的，当医生在医疗体制中获取了足够的尊重和利益，也会考虑和帮助患者，主导医患信任的并不是患者，而在于医疗体制的每一个主体。

（二） 构建患者健康结果的补偿评测

现阶段，县级公立医院的补偿主要以补偿医院收入和成本两种方式。但是，从患者角度出发，医院最大的功能是治愈疾病，关键点不在于治，而在于愈，也就是说每一个患者前往医院看病的初衷是把病治好，无论医院怎么治，产生怎么样的成本。对于县级公立医院的补偿评测，不应当是单纯的依据医院的支出，而是根据医院的有效支出，也就是构建以有效的健康结果为核心的，以治愈疾病等为最终数据依据的考核评测。加大对于医院有效医疗的监管，促使县级医院自身运营的改进，同时，县级医院注重患者的健康结果，自然有利于保障广大农村弱势患者群体。

（三）健全医疗保险支付

目前，政府明确要求县域内的患者就诊率达到90%，才能实现基层首诊和分级诊疗的目标。但是，2014年的统计数据显示，我国现有居民的诊疗率人均2.19次，据推算，全国县域内的就诊人次将超过16亿人次，意味着未来县级医院的接纳服务患者量翻番。县级公立医院作为农村三级医疗体系的龙头，担负着区域内村镇居民的健康“守门人”，但是，县级公立医院在医疗保险支付待遇方面却存在差别，更多的倾向于新农合的报销，对于城镇职工医疗保险却无法实行即时结算，医疗保险支付的差别间接迫使大多数城镇职工患者前往更高层次的市级及以上医院治疗，“看病贵、看病难”现象也就自然产生。因此，县级公立医院不同于乡镇卫生院，是具有一定规模和区域影响力的医疗机构，也是农村和城市医疗服务的衔接点，应当及时构建健全的医疗保险支付体系，搭建全网统一的结算标准和体系，避免因为非技术原因的患者流失。（作者单位：芜湖市中医医院）

参考文献：

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[2] 万鸿君.完善公立医院补偿机制改革的难点与思考[J].中国医院管理，2010，30（2）：1-2

[3] 朱恒鹏，昝謦等.财政补偿机制演变与公立医院去行政化改革[J].经济学动态2014（12）：63-66