曹人元 任昉 曹亚茹 陈李平 李璠

[摘要] 目的 为更全面整合医疗卫生数据资源提供参考。方法 结合医药背景和目前“大健康”环境下的临床需求探索开发病案分类及随访管理软件，并试用于江苏省南京市某三甲医院2011—2015年的534例出院患者的随访工作。结果 针对临床需求设计并开发的病案信息和随访信息数据库录入系统在一定程度上满足了临床循证医学研究需求，降低了随访信息的管理难度，将有待提高未来随访信息的利用率，从而推动随访工作的开展。结论 建议通过数字化随访系统延伸医疗服务链条，推动“大卫生、大健康”产业中医疗服务模式的转变，从而真正体现以人为本，以数据为本的服务宗旨。

[关键词] 大数据；随访；系统；数字化

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）01（c）-0154-02

2016年8月20日，中共中央国务院印发了《“健康中国”2030规划纲要》，提出以健康为中心的国家优先发展战略。习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确强调，要“把健康融入到所有政策，全民共建共享健康中国”。由此可见，国民的卫生医疗需求已不再仅仅停留在治病就医的层面了，在“健康中国”所提出的全民健康数据库、社区慢病管理、未病先预防等多个方面，院外高效智能化的随访工作显得尤为重要。随着信息化的进程，我国许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国卫生领域“医药+互联网”的行业发展奠定了坚实的基础[1]。然而，笔者通过查阅文献发现单靠医院信息管理系统所积累起来的临床信息在实际的科研活动中难以直接进行分析和汇总，另外，很多病例因出院后未进行跟踪记录而一直不能被纳入临床研究范围，导致大量一线数据束之高阁。项目组前期以问卷的形式了解到大数据时代病案分类随访管理的重要性，即只有将这些信息数字化，才能使之真正为人类认识和抵御疾病提供重要的指导意义[2]。在此基础上，该研究进行了数字化随访系统的开发与实践，为临床一线大数据资源的开发利用、全面推进出院患者随访和不断提高随访率和随访效果提供参考。

1 传统随访工作和病案管理的现状和存在的问题

1.1 传统的随访模式及问题

（1）病案随访资料管理效率低。传统的临床机构病案随访以纸张作为病案信息的唯一载体记录患者治疗后的随访信息，由此带来的增置装具、增设库房、查找及保护病案等问题耗费了巨大的人力、物力和财力。然而，随着我国门诊量和住院率的升高，临床医生和护理人员的工作量更加繁重，再加上患者的居住地分散，病情进展和随访时间也各不相同，临床机构不能记清是否进行过随访。

（2）没有具体的随访机制。①医院的病历信息管理系统目前大多仅以患者门诊日期或入院日期的先后次序不断存入数据库，以内科为例，通过医院自身配置的数据库系统，科室主任对患者的病历分析往往被局限于对个例的分析，对一类病种或使用过某类药物的多个病例则难以直接進行比较[3]；②国内大多数医院未设立独立的随访室及专职的随访人员；③各家医院的随访工作仍处于自发状态，可行的随访制度及相应的随访软件系统还未建立，大量临床信息不能得到持续的更新和补充。

（3）对就诊患者的信息收集不完全。在随访过程中，发现医院的信息系统的使用过程中存在以下问题：①存在由于部分医务人员的不重视，在患者进行入院登记时，未能保证联系方式的正确性，甚至有缺失该信息的现象；②在录入医院病历信息管理系统时，未达到和入院基本信息完全一致的要求，一部分患者的联系方式只有再从入院登记薄上人工查找和核对；③患者变换了联系方式后，因为没有及时同步更改，导致随访率很低。

1.2 目前随访系统软件开发与使用的问题

①个性化弱，使用率低。医务人员特别是临床医师均需要通过方便查询、筛选及统计的数字化随访系统进行临床循证医学研究的数据收集，然而，一方面，市面上已发布的随访系统并不能完全满足不同科室的需求，导致了医院和软件开发者双方的损失。另一方面，部分软件公司为医院提供专门的个性化随访系统定制服务，但价格较为昂贵，仅有极少数沿海地区的医院能承担，而内陆特别是经济欠发达地区则望尘莫及，仍然得在病历整理和随访工作上耗费大量劳力。

②数据未得到共享。随着大健康观念的快速普及，在医药和大健康领域全民“我的健康我做主”的理想拉动了医药与健康的科技创新，但医院-社区-家庭之间没有进行信息的完全公开和共享[4]。目前各医疗机构互相独立的复诊检查数据或门诊（微门诊）病历记录阻碍了多级诊疗与转诊制度的实施，造成部分医疗资源的重复使用和浪费。

2 数字化病案管理及随访软件的应用设计

该研究根据科室的具体需求自主设计不同的病案信息和随访信息数据库录入系统，由江苏省南京市某三甲医院提供临床数据，根据临床医师的要求列出临床癌症患者的诊断和预防活动中的所需的病案信息有以下几项（表1）。

3 数字化病案管理及随访软件运用的成效与不足

3.1 运用的成效

该研究以此为依据自主构建了具有操作可行性的数字化病案信息管理和病例随访系统软件，并试用于江苏省南京市某三甲医院2011—2015年的534例出院患者的随访工作，随访对象的基本情况如表2所示。其中，无联系方式或联系方式错误的有192例，无人接听的有87例，死亡121例。最终随访到134例出院患者的近况，其中死亡率达22.66%，失访率达52.25%。经实践证明，这一病案信息和随访信息数据库录入系统从根本上满足了临床循证医学研究需求，降低了随访信息的管理难度，提高了随访信息的利用率，从而推动随访工作的开展。随着人力成本的降低和随访准确率的提高，该随访系统已得到试用医院的认可，在市场中已初见成效，开始运用于其他治疗组的病案管理和对出院患者的随访。

3.2 需要改进的方面

在软件的使用过程中，笔者结合目前已经开发的功能还需对软件进行完善，使其更加人性化，使用更加方便，待进一步增加的功能如下：①在统计分析方面，还待增加语义映射功能，根据后台自动统计大数据实现决策检测、不良反应检测等功能；②在数据导出方面，待规范数据格式，使导出数据支持国家医疗卫生标准，便于交互使用；③在服务患者方面，增加智能导医和隐私信息过滤程序，提供个性化增值服务；④通过B/S移动终端等研发技术为患者提供多渠道的信息交互平台，提高患者主动随访积极性。

4 发展建议

在具有针对性开发和推广适合各科室的数字化随访系统的条件下，落实各级医院随访制度的建立，逐级向下提供借鉴和参考，不断完善随访机制，建立随访数据库关联平台。随访这一具有开放性和延伸性的医疗服务形式作为人本健康微服务（MC）的关键环节，涉及到出院患者的生存质量、治疗效果评价、不良反应监测、社会流行性病学等多个领域，是医院将医疗服务延伸到家庭的必要途径。目前的随访机构包括临床机构和研究机构，临床机构以患者为基础开展随访，将患者院前—院中—院后全过程的动态康复数据进行有计划和持续的跟进，而研究机构以人群为基础开展随访。因此，建议将医疗用随访数据库信息纳入全民健康数据库里，并实现社区卫生与大型医疗机构乃至医药生产经营企业的数据公开和共享，形成一个延伸医疗服务链条，才能根本上促进人本健康信息力学的发展[5]，推动“大卫生、大健康”产业中医疗服务模式的转变，从而真正体现以人为本，以数据为本的服务宗旨。

[参考文献]

[1] 龙思哲，杜剑亮，刘骏峰，等.基于“云”的移动医疗健康服务系统的构建[J].信息技术与信息化，2014（4）：303-304.

[2] 王新民，周汉新，曹海波.我国开展病人随访工作的紧迫感与国内外进展[J].中国卫生质量管理，2006（6）：41-43.

[3] 王卫东，屈洋.病历随访系统中数据挖掘的Apriori算法研究[J].计算机技术与发展，2010（10）：4-7.

[4] 刘宇，柏涌海，朱有为，等.临床与预防相结合的健康管理模式构建[J].解放军医院管理杂志，2012（12）：1191-1193.

[5] 刘川.现代计算机网络技术在改善药物临床研究效率中的应用和趋势[J].中国药科大学学报，2004（4）：1-4.

（收稿日期：2017-10-26）