高誉峰 蒲川

[摘要] 医疗保险基金的科学管理和合理使用是整个医疗保险制度的核心，也是保障其健康持续运行的根本。随着经济社会快速发展、人口老龄化日益加剧、医疗技术日新月异，如何建立合理的医保基金使用与管理机制，使医保基金的使用与管理更加科学、规范、高效，达到既能降低医保基金风险，又为参保患者提供优质医疗服务、且能保障医院正常运行发展的目的，成为医保管理部门和定点医疗机构共同面临的难题。为全面分析重庆市医保基金总体情况和管理过程中存在的问题，促进医保基金有效、合理使用提供参考，该研究通过专项调研，找出了医保基金管理中筹资、分配、支付、监督中存在的问题，并对管理工作提出了相应工作建议。

[关键词] 医疗保险；总额控制；医保支付

[中图分类号] R840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）01（c）-0095-04

Research on Standardizing the Medical Insurance Cost Management Relevant Problems in Chongqing

GAO Yu-feng， PU Chuan

Public Health and Management School， Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China

[Abstract] The scientific management and rational use of medical insurance funds is the core of the whole medical insurance system， and it is also essential to ensuring the healthy and sustainable operation. With the rapid development of economy and society， growing ageing of population and ever-changing medical technology， how to establish the rational medical insurance fund use and management mechanism， make the use and management of medical insurance fund more scientific， standardized and effective， reduce the medical insurance fund risk， provide excellent medical services for the patients insured and ensure the normal operation and development of the hospital have been the common difficult problems faced by the medical insurance management department and designated medical institutions， thus providing reference for comprehensively analyzing the total situation of medical insurance fund in Chongqing and existing problems in the management course， and promoting the effective and rational use of medical insurance， and we find out the problems of medical insurance fund management in fund-raising， allocation， payment and supervision through the specific research and put forwards the corresponding work suggestions for the management work.

[Key words] Medical insurance； Total sum control； Medical insurance payment

随着新医改的不断发展，重庆市作为全国第二批医改试点省市，在医疗服务价格调整、分级诊疗、药品供应保障机制等方面取得了显著的成效。但在医改中起基础作用的全民医保制度，尚存诸多难题。其中包括：医疗保险基金的运作管理、各项保险的制度建设、医保经费的使用管理以及医疗保险的监督管理。清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国的卫生医疗总费用增长在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势，如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿增长到2040年的273万亿。且该项预测称，基本医疗保险基金缺口将出现在2024年[1]。医保经费的“节流”管理，刻不容缓。

通过实地调研全市部分医保使用单位、分析重庆市卫生信息、访谈各层级医保负责人，该文从医疗保险经费筹资、分配、支付、管理、监督方面的具体情况入手，比较重庆市与全国典型省市医疗保险相关数据，探索各级医療保险使用单位实际工作中出现的问题，上级医保和卫生部门医保基金运行中存在的漏洞，指出在全国新医改背景下重庆市现行的医疗保险制度下医保经费使用管理存在的问题并分析其产生的原因，并对相关的问题提出相关的对策。

1 面临的主要问题

1.1 筹资机制有待完善

1.4.2 保障大病力度相对不够 ①筹资金额不足。2015年，重庆市城乡居民大病医疗保险的参保费用仅为25元/人，部分医院反映大病医疗保险的资金常常要超支。②保障水平不够。如城乡居民大病医疗保险对属于医保基金报销范围的自付费用在起付标准以上，100 000元以内（含）只补偿40%，与患者的实际需求尚有较大差距。

1.4.3 套取资金现象有时发生 部分民营医院存在拉人就医、包吃包住、小病大医的骗保情况，挤占了原本就相当紧张的医保基金。个别医疗机构还存在入院指有把握不严、门诊患者住院化等套取医保资金等现象。

1.5 综合监管有待加强

1.5.1 监管力量不足 医疗机构点多服务范围广，社保部门缺乏足够的人手和高效的手段对其进行全面、高效的监管。且部分医疗机构对医院内部医疗管理部门的重要性认识不够，在配置的人员数量和质量上不能满足工作需要。

1.5.2 监管措施单一 目前尽管医保实现了全市数据大集中、信息系统全市联网，并聘请了第三方考核机构进行医保费用审核，但仍以事后监控为主，无法实现事前、事中的实时和全面（例如处方）监控，更无法实施动态的技术分析，给参保人员或医务人员留下了空间，存在着特病病人在不同医疗机构多次超量开药的现象。

1.5.3 处罚力度不够 虽然我国已将“骗保”行为纳入刑法诈骗公私财物范围，数额较大将以诈骗罪论处。但由于执法权限问题，医保部门管理手段有限，仍以经济处罚为主，最多是取消医院的定点医疗机构资格，医院、个人违法成本相对偏低。

2 工作建议

2.1 完善医保基金筹资机制

通过调查研究掌握的数据对比分析，与其他城市相比，重庆城镇居民的医保缴费占可支配收入和消费支出的比例都较小，筹资水平有一定的上调空间。但城乡居民医保筹资水平调整在重庆典型的二元结构特征背景下具有相當的敏感性，关系到社会的和谐稳定，须谨慎决策。为此建议：完善统筹、提高缴费，缓解基金不足。具体措施是：建立筹资水平动态调整机制，依据经济发展和居民收入增长情况，适时、适度地提高居民医保筹资标准，建立职工大额医保缴费合理增长机制，适度增大市、区两级财政补助力度。强化医保基金收支预算，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。同时，适度缩小职工医保和城镇职工居民医保筹资和保障间的差距[4]。

2.2 优化医保资金分配方式

进一步完善医保总额控制付费办法，进一步提高医保总额预付管理的科学化、精细化水平。①完善由市人力社保局牵头，会同市卫生计生委、市财政局、医院代表等多方共同协商的总额分配指标制度，加大向基层医疗机构总额预算的倾斜。②借鉴上海的做法，分级设立“医保总额分配医院院长协调会议制度”，建立“公开透明、政府引导、医院自主”的协商机制，把医保费用总额的分配权一定程度地从医保经办机构移交给院长协调会，“以公开促公平、以透明促公正、以协商促效率”。③为了调动医院参与到医保基金有效管理的动力，建议将总额预付的结余部分按更高比例奖励给医院，让医院由被动控费转为主动控费。

2.3 规范基金支付方式

①大力推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。②优化医保基金划拨流程，减少中间环节。按照《基本医疗保险基金的管理办法》及《医疗保险制度》基本原则，建议医保基金由各级财政直接划拨到医疗机构。③优化医保基金管理。提前医疗服务协议签订时间，及时进行月度拨付和全年清算。历年清算后向定点医疗机构提供内容明晰、具有效力的书面材料。根据临床需要，定期调整医保收费项目目录，形成动态调整机制。

2.4 加强对医保基金的监管，提高资金使用效率

①市人力社保局与市卫生计生委应联合设立“重庆市医保联合投诉电话”，合署办公，负责重点调查、矛盾处理、决策咨询。②建立“财政、医保、卫生、药交所共享网络平台”，实现资源共享，动员一切社会力量对药品采购、定点医院、医务人员和患者采取事前、事中、事后的过程监管，切实维护基金安全。三是建立完整的医保基金监测体系：通过确立医保指标，对医保指标进行管理，对其中的指标包括积极筹集、支出及结余趋势进行分析，设定警戒线[5]。四是推动信息化进程，加快信息网络化建设。医保基金的信息化建设对于医保基金发展的重要性主要体现在医保基金发展中平衡资金、保障、安全、可持续发展。建议启动“重庆医疗保险实时监控系统”建设。市医保部门应在充分论证的基础上，遵循“及时性、关联性、透明性、预警性”原则，通过政府和社会多渠道投资，建设“重庆市医疗保险实时监控网络系统”，对重庆市医保基金使用情况实施“联网监控、地图导航、宏观视图、结果分析、违规处理”的规范管理、精准监督。五是完善重特大疾病保障制度，开展疾病应急救助，健全“一站式”医疗救助制度，减轻群众大病医疗负担。

2.5 加强行业自律

顺应形势发展，加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范诊疗工作。医疗机构应严格执行中国医院协会制定的《医保服务规范》，加强自身服务行为自律。一是加强预算约束性，增强医疗机构均衡控费意识。二是避免医疗机构利用收入考核分解医务人员创收。三是采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗行为。四是医疗机构主管部门和医院要加强医务人员诊疗过程中医疗服务责任管理，严防降低入院标准、过度治疗、过度处方、过度检查等情况发生，引导医务人员加强自律。

[参考文献]

[1] 杨燕绥.中国老龄社会与养老保障发展报告（2015）[M].清华大学出版社，2017.

[2] 周绿林，童雪君，钱小山.构建居民医保长效筹资机制的研究—以镇江市为例[J].中国卫生事业管理，2013（1）：26-28，59.

[3] 周平.实施医保付费总额控制的初步效果—基于重庆市的实践[J].中国医疗保险，2013（4）：34-36.

[4] 钟伟家，陶四海.医疗保险基金面临的问题及对策[J].管理观察，2015（2）：35-36，41.

[5] 李长远.统筹城乡医疗保障制度的典型实践模式及优化策略[J].社会保障研究，2015（3）：15-20.

（收稿日期：2017-00-00）