张晓林 李春晴 曹 燕 余建群 廖洪飞

射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗因其具有创伤小、易操作、患者耐受性高等诸多特点，近年来成为肝癌除手术治疗和肝移植之外的重要的治疗手段，尤其对直径≤5 cm的肝癌，其治疗效果与手术切除相仿，可以达到局部根治的标准[1]。然而，采用RFA治疗肝癌同样存在一些缺点，对于直径＜5 cm的肝癌RFA则不能完全覆盖，肿瘤组织残存的概率高，并可能对正常肝组织造成过多的损伤[2]。CT灌注(CT perfusion，CTP)成像能反映病变组织的微循环状态，间接评价肿瘤的血管生成情况及疗效，尤其对于术后炎性反应带与肿瘤局部进展(Local tumor progression，LTP)的鉴别能力高于增强CT，目前虽有文献对比CTP及动态三期增强CT技术对于RFA术后疗效进行评估，但该类研究较少[3-4]。为此，本研究采用回顾性对照研究，对122例肝癌患者行RFA治疗后的CT影像学进行分析，进而评估RFA治疗肝癌的疗效，为后续治疗提供主要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2014年12月在三六三医院接受RFA治疗的122例肝癌患者，其中男性70例，女性52例；年龄38～81岁，平均年龄(57±3.2)岁；原发性小肝癌95例，转移性小肝癌27例。所有病例均经手术病理及活检病理证实。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经病理组织活检证实或临床诊断为原发性肝癌或继发性肝转移瘤；②无脉管癌栓及邻近器官侵犯；③具有RFA适应证。

(2)排除标准：①肿瘤巨大或为弥漫型肝癌；②伴脉管癌栓或邻近器官侵犯；③不能纠正的凝血功能障碍及有严重出血倾向者；④顽固性大量腹水；⑤不能配合治疗或意识障碍[5]。

1.3 仪器设备

采用1500 X型射频发生器治疗仪(美国RITA公司)；Lightspeed 64排螺旋CT机(美国GE公司)。

1.4 CTP成像

采用Lightspeed 64排螺旋CT机先进行上腹部平扫，确定肝脏肿瘤灌注扫描层面范围，相关仪器参数设置如下：电压120 kV，电流320 mAs，矩阵512×512。对比剂选用非离子型对比剂碘普罗胺注射液(优维显)，370 mgI/ml，以流速3.5 ml/s经高压注射器注射于肘部静脉，并继续等速10 s延迟后行灌注扫描。图像间隔和层厚为1.25 mm、5 mm的薄层重建。在术后治疗期行CT灌注扫描，层面参考治疗前。最终扫描图像传送至Workstation 4.4工作站，经CT perfusion软件处理数据。

1.5 RFA治疗方法

(1)采用射频发生器治疗仪，发射频率460 kHz，功率0～250 W，选用StarBurstTM XL型多极RFA针，针杆直径14 G，长10～15 cm，消融范围3～5 cm，温度设置105 ℃，功率设置150 W。

(2)患者取仰卧或侧卧位，CT确定肿瘤的大小、部位，并选择穿刺点和进针方向，按照先肿瘤深部后浅部以及多切面定位的原则制定治疗方案和顺序。采用硬膜外或全身麻醉，CT引导下射频针刺达肿瘤最深部，观察针尖达满意位置，并根据病灶大小，将电极针打开至合适直径后开始消融，完成1点治疗后针尖后退约1.0 cm，再次重复以上步骤。

(3)当肿瘤直径＜3 cm时，采用正三面体进针方案，行1～3点位消融；直径3～5 cm肿瘤病灶采用正四面体进针方案，行4～6点位消融；直径＞5 cm者采用多面体进针方案，行8～12点位消融[6]。治疗结束后对针道消融，以避免出血或针道转移。

1.6 观察与评价指标

(1)RFA治疗结束后术后1个月、6个月及12个月做CT灌注扫描。影像结果由两名高年资影像专业医师阅片，通过对比灌注参数情况及灌注图像，进而明确病灶残留、炎性反应区及肿瘤复发情况，进而评价疗效及有无远处新生病灶。

(2)评价参数包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、对比剂平均通过时间(mean transit-time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)和肝动脉灌注(hepatic arterial perfusion，HAP)量。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理相关数据，计量资料结果以均值±标准差()表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LTP及炎性反应带与瘤旁组织的灌注参数比较

(1)在122例患者中，术前CT检查出病灶共174个，其中98例单发病灶，24例为2～3个多发病灶。术后1个月、6个月及12个月行CTP成像复查3次，完全消融例数为94例(占77.1%)、残留例数为11例(占9.0%)、复发例数为17例(占13.9%)。

(2)在3次复查中CTP成像反映的LTP及炎性反应区和(或)瘤旁组织超过6个月后炎性反应区几乎消失；LTP的BF、BV及HAP量在术后1个月、6个月和12个月的3次复查结果中具有显著的统计学差异(F=153.34，F=161.22，F=12.07；P＜0.05)，而MTT、PS差异无统计学意义(F=213.11，F=269.52；P＞0.05)，见表1。

(3)在3次复查中CTP成像反映的炎性反应带和(或)瘤旁组织的BF、BV及HAP量在术后1个月、6个月和12个月的3次复查结果中具有显著差异，有统计学意义(F=173.62，F=340.98，F=17.05；P＞0.05)，而MTT、PS差异无统计学意义(F=177.46，F=298.31；P＞0.05)，见表2。

表1 肝癌RFA复查LTP的灌注参数结果()

表1 肝癌RFA复查LTP的灌注参数结果()

术后复查时间 评价项目评价参数BF BV MTT PS HAP 1个月 LTP 379.57±4.78 89.06±8.41 14.61±3.51 30.78±6.76 0.78±0.09 6个月 LTP 463.11±63.75 104.36±4.31 18.35±4.52 61.03±10.72 0.81±0.02 12个月 LTP 400.75±20.37 92.99±7.35 15.02±3.75 49.42±8.66 0.79±0.18 F值 153.34 161.22 213.11 269.52 12.07 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 肝癌RFA复查炎性反应带与瘤旁组织的灌注参数结果()

表2 肝癌RFA复查炎性反应带与瘤旁组织的灌注参数结果()

术后复查时间 评价项目评价参数BF BV MTT PS HAP 1个月 炎性反应带 253.09±13.56 30.77±5.33 9.45±2.65 52.62±11.31 0.42±0.11 6个月 炎性反应带 108.34±89.55 37.49±5.02 17.09±1.57 33.64±6.21 0.37±0.19 12个月 瘤旁组织 119.08±74.22 18.76±6.56 15.98±5.45 28.99±7.49 0.29±0.21 F值 173.62 340.98 177.46 298.31 17.05 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 CT灌注图像表现

(1)术后1个月炎性反应带灌注图像显示，炎性反应带呈红色为高灌注表现(黑色箭头所指)，炎性反应带呈橙红色为高灌注表现(如图1所示)。

图1 术后1个月炎性反应带灌注图像

(2)术后12个月LTP灌注图像显示，肿瘤再发灶呈红色的高灌注表现(黑色箭头所指)，肿瘤呈橙红色为高灌注表现。从灌注参数图中可见，BF、BV和HAP的图像中LTP灶与炎性反应带均表现为黄色-红色的高灌注区(如图2所示)。

图2 术后12个月LTP灌注图像

3 讨论

随着医学技术的不断发展，RFA成为目前治疗肝脏肿瘤最为广泛的热消融技术，虽有报道RFA可以彻底治愈小肝癌，但“热沉降效应”限制了RFA凝固性坏死范围，且肿瘤不完全消融亦是肝癌治疗失败主要原因，要求在RFA术后短时间内明确肿瘤是否被完全毁损[7-8]。由于肝癌有丰富的侧枝循环及肿瘤多中心起源，部分纤维间隔及包膜残留的肿瘤细胞可为肿瘤复发的根源，边缘不规则及邻近大血管散热作用等因素均可影响RFA疗效，易致局部肿瘤残留及复发；因此如何及时有效地评估疗效是提高生存率的关键[9-10]。

目前，国内外对于RFA术后肝组织的残留情况及肿瘤是否复发的评价往往以影像学手段如CT或MRI作为诊断金标准，因为这两种技术对于检测结果的精确度高、对肿瘤组织的敏感性高[11]。CT除了具备扫描速度快以及具有较高的图像分辨率的优势外，其普及和推广明显优于MRI，这意味着在医疗条件较差的基层地区，CT更能将随访的效果最大化[12-13]。最重要的是CTP并不会对患者造成明显的创伤及不适，能够保证在一次性屏气时间内快速完成肝脏扫描，还可获得精确度较高的血流动力学特征。但传统CT无法真实、有效地反映患者病灶区域的血流灌注出现的改变[14]。而CTP是于静脉内快速注入适量对比剂后，对兴趣区层面行连续的CT扫描，相当于实时监测对比剂的流入-流出情况，进而有效提示局部组织的血流灌注量变化，客观提示病灶的微循环状态，反映其血流动力学的变化，其敏感度和准确性显然高于常规增强CT[15-16]。

本研究采用CTP对患者术后病灶的恢复情况及是否有远端复发进行评估，并更为准确的鉴别早期炎症反应带与LTP寻找依据，通过在为期1年的追踪中发现BF、BV及HAP的3项灌注参数在炎症反应区和(或)瘤旁组织与LTP具有显著性差异，可以作为二者的鉴别指标，而MTT、PS差异无统计学意义，即无鉴别指标意义。但是本研究中复发例数仅17例(占13.9%)，样本量较少，对于RFA术后肿瘤复发率、肿瘤分布状态等的判断具有局限性，今后仍需进行长时间、大样本的研究。此外，除了影像学检查技术外，还要综合多方面检查结果如相关生化指标AFP、CEA及经皮穿刺活检等动态随访，这些都为后续治疗提供依据及方向。

不同检查方法都有其优缺点，在实际工作中建议临床医生做到“辅助检查经济学”，在考虑到患者实际病情的情况下也能兼顾其经济能力，尽可能使患者得到最大化利益。

参考文献

[1]李玉民，马臻，陈昊.发性肝癌射频消融治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2017，6(5)：337-342.

[2]李骞，韩萍.肝癌射频消融术后疗效的CT形态学和功能学评价[J].中国医学影像技术，2013，29(2)：314-317.

[3]张翔，白人驹，丁建民，等.动态增强与灌注CT扫描对肝癌射频消融后疗效评价的临床研究[J].实用放射学杂志，2012，28(5)：687-691.

[4]刘玉海.多层螺旋CT评估肝癌射频消融术后肿瘤灭活的临床价值[J].中国医学装备，2016，13(2)：77-80.

[5]刘兆玉，畅智慧，卢再鸣，等.肝脏恶性肿瘤射频消融术后PETCT早期复查的临床价值[J].中华放射学杂志，2009，43(5)：527-530.

[6]陈宝定，魏金文，薛玉，等.超声引导射频消融治疗小肝癌27例的疗效分析[J].中国医药导报，2012，9(34)：62-63，70.

[7]罗敏，高源统，彭文献，等.扩散加权序列动态评估原发性肝癌疗效的应用价值[J].放射学实践，2011，26(1)：55-58.

[8]陈涛，潘爱珍，黄慧玲，等.CT灌注扫描对小肝癌射频治疗后疗效的评价[J].中国CT和MRI杂志，2014，12(2)：99-101.

[9]Verhoef C，Kuiper JW，Heisterkamp J，et al.Interstitial laser coagulation with temporary hepatic artery occlusion foe patients with cirrhosis and irresectable hepatoma[J].Br J Srg，2003，90(8)：950-955.

[10]刘德樟.原发性肝细胞癌TACE联合RFA术后多层螺旋CT随访价值[J].实用放射学杂志，2013，29(5)：783-786.

[11]Meloni MF，Goldberg SN，Livraghi T，et al.Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation：comparison of pulse inversion contrastenhanced harmonic sonography，contrast-enhanced power dopple sonography，and helical CT[J].Am J Poentgenol，2001，177(2)：375-380.

[12]盛若凡，任正刚，张岚，等.小肝癌射频消融治疗前后磁共振成像表现及其余肿瘤肝内复发的相关性研究[J].中华肝脏病杂志，2014，22(9)：680-685.

[13]宋黎涛，阮娇妮，黄松，等.螺旋CT对原发性小肝癌射频消融术后的随访价值[J].中国肿瘤临床与康复，2017，24(1)：33-35.

[14]Vliegenthart R，De Cecco CN，Wichmann JL，et al.Dynamic CT myocardial perfusion imaging identifies early perfusion abnormalities in diabetes and hypertension：Insights from a multicenter registry[J].J Cardiovasc Comput Tomogr，2016，10(4)：301-308.

[15]Zongqiong S，Xiaohong L，Wei C，et al.CT perfusion imaging of the stomach：a quantitative analysis according to different degrees of adenocarcinoma cell differentiation[J].Clin Imaging，2016，40(3)：558-562.

[16]陈涛，潘爱珍，黄慧玲，等.CT灌注扫描对小肝癌射频治疗后疗效的评价[J].中国CT和MRI杂志，2014，12(2)：99-101.