邓燕萍，刘雅清，吴美华，柯熹，林佳，林朝春，何晓华，林梅榕，林云月

(1.福建医科大学附属肿瘤医院 乳腺肿瘤外科五区，福建 福州 350014； 2.福建省卫生职业技术学院 护理学院，福建 福州 350101)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，疾病及手术造成的创伤，使患者在生理、心理、社会方面承受着巨大压力[1-3]，这些因素都不同程度地影响了患者的心理状态及生活质量，需要在治疗的同时予以关注与应对[4]。智谋是个体独立执行日常事务的能力(个人智谋)以及当个体无法独立执行日常事务时从外界获得帮助的能力(社会智谋)[5]。研究[6]表明，智谋可以提高女性的生活质量，防止抑郁症状。基于智谋理论的心理健康辅导是干预者与乳腺癌患者之间建立一种具有咨询功能的融洽关系，帮助乳腺癌患者正确认识自己，接纳自己，改变自己不良认知和倾向，有效应对压力事件[7-8]。本研究运用基于智谋理论的心理健康辅导，观察其对乳腺癌手术患者心理状况和智谋水平的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 便利抽样选取某三级甲等专科医院乳腺外科2013年10月至2014年8月入住并确诊的乳腺癌患者为研究对象，共纳入200例，均实施乳腺癌改良根治术，均为女性，应用随机数字表法设对照组与干预组各100例。纳入标准：意识清楚，言语表达正常；文化程度小学以上；影像学资料初诊为乳腺癌，拟准备手术者。排除标准：既往有精神病史及精神疾病阳性家族史者；有严重视听障碍可能影响对问卷的正确理解和回答者；中途中断治疗者；术后病理活检排除乳腺癌患者。入组患者均签署知情同意书并经过院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组按外科护理常规：入院环境介绍、各项检查注意事项、术前术后注意事项、出院健康教育等。干预组在此基础上进行基于智谋理论的心理健康辅导，包括设置基于智谋理论概念发展的心理教育视频课程；团体心理辅导及个体心理干预，同时全程的网络信息支持。具体方法如下。

1.2.1 成立心理健康辅导小组 心理健康辅导小组成员包括护理部1人、乳腺外科5人、其中取得国家二级心理咨询师资格证书3人、取得国家三级心理咨询师资格证书2人；主任护师1人、副主任护师1人、主管护师2人、护师2人。入选标准：目前从事护理管理或者乳腺外科临床护理工作，工龄≥8年；掌握乳腺肿瘤专科知识，熟知智谋理论；具备良好的沟通技巧。小组成员均接受乳腺癌专科知识、智谋理论、问卷使用方法及资料收集的质量控制培训。

1.2.2 基于智谋理论概念发展的心理教育视频课程 课程目标为提升乳腺癌患者情绪管理能力，掌握问题解决技巧及感知自我效能。心理教育视频课程包含“手术前、手术后及出院前”三阶段课程，手术前课程，即：认识乳腺癌。课程目标引导患者正确认识乳腺癌基本生理病理知识，纠正患者对乳腺癌的错误认知，提升患者面对癌症时个体的情绪管理能力。手术后课程即：认识乳腺癌术后常见问题及预防策略。课程目标引导患者认识乳腺癌术后常见并发症类型、原因及防范、处理措施，降低患者因病情变化产生的焦虑情绪，掌握问题解决技巧。出院前课程，即：乳腺癌综合治疗方案及患者后续治疗的针对性和必要性的辅导。课程目标是引导患者正确认识乳腺癌综合治疗的必要性，提高对治疗的依从性。

课程设置为每周一到周五15：00-16：00在患者活动室播放心理教育视频课程，每次30～40 min。播放前5～10 min由心理健康辅导小组成员评价患者对上一次课程的掌握情况，汇总共性问题并结合患者当前治疗阶段存在的问题，决定当日播放的课程内容;播放结束后由心理健康辅导小组成员解答患者疑问及收集对课程的反馈;每位患者的观看记录及反馈均详细记录于自制的“课程播放记录本”中。三阶段课程采用滚动播放形式进行。

1.2.3 团体心理辅导 Rosenbaum[9]将个人智谋细分为补救性自我控制、改良问题解决技巧以及感知自我效能3个维度。本研究依据3个维度的内涵从3个阶段设计团体活动主题，分别于患者入院后、手术后及出院前进行团体辅导。每次辅导由2名具有心理咨询师资格的专业人员引导，每次参加患者7～10例，60 min/次，遵循自愿，保密原则。

1.2.3.1 第一阶段 适宜对象包括首次入院乳腺癌患者及拟接受手术治疗者，于患者入院后1～3 d进行，共计干预1次。辅导内容包括：说明本次团体活动目标，了解乳腺癌患者自我认知及自我意识，纠正对乳腺癌错误认知。设定辅导主题为“情绪管理”，研究者引导患者挖掘自身内在的和外在资源，矫正自我控制，提升面对癌症时自我情绪管理能力。

1.2.3.2 第二阶段 适宜对象为接受乳腺癌手术后患者，于患者手术后1～4 d进行，共计干预1～2次。辅导内容包括引导患者继续合理、有效使用自身内外资源，感受自己正面情绪；从夫妻及亲密关系角度探讨问题解决策略，引导患者自由探讨自我认知，积极治疗行为的重塑(包括自我形象)，重建生存希望，构建积极的心理健康行为，鼓励患者接纳因手术导致乳房缺失的自我，接纳现实，提高应对能力及解决问题能力。

1.2.3.3 第三阶段 适宜对象为出院前乳腺癌患者，于出院前1～2 d进行，共计干预1次。辅导内容为针对前两阶段的心理辅导内容进行心理访谈，总结每位患者的心理现状；辅导身心健康观(邀请患者现身说教)；引导患者探讨自我认知、行为的重塑(包括自我形象)，协助重建生存希望；为患者重返社会及家庭或后续的治疗做准备，使患者在手术治疗结束后学会调整人际关系和家庭关系应对，从专业的人际关系和家庭关系中得到康复帮助，增强自我效能。

1.2.4 根据症状自评量表(self-reporting inventory,SCL-90)测评得分进行个体心理辅导 针对SCL-90测评总分≥160分，或者阳性项目数>43项，因子分≥2分的乳腺癌患者进行个体心理辅导，每周1～2次，每次40～60 min，由具有国家二级心理咨询师资格的心理辅导组成员完成。于患者入院时了解患者的背景资料和情绪状况，重视患者心理社会支持系统的建立，采用教育干预法疏导患者情绪，关注患者在治疗进程中的感受，使用暗示技术减轻因手术导致的不适产生的心理压力；使用放松技术帮助患者缓解紧张、担忧等不良情绪；使用认知调节技术帮助患者消除负性认知。每周对患者的心理状况进行评估1次，并调整下一次的心理辅导方案。

1.2.5 全程的网络信息支持 建立患者QQ群及微信公众号。设立1名网络教育组长，由护理部副主任担任；1名网络教育顾问，由乳腺外科护士长担任；4名网络教育老师，由乳腺外科工作经验丰富，乳腺专科知识扎实的临床护理人员担任。网络平台定期征集各类患者的需求，向不同年龄用户提供差异化内容，对于乳腺癌相关基础知识、乳腺癌术后康复要点、乳腺癌综合治疗方案等关注高度的内容建立资料库定期推送，而对心理健康、情绪管理等易被患者忽略的内容则与关注高的内容穿插推送，逐步使乳腺癌患者扩大知识面。微信平台设置实时反馈和互动栏目，营造一对一对话，使护患之间的沟通更加便捷畅通。入组的乳腺癌患者于入组当天扫描二维码加入QQ群及微信群，每日17：30-22：00时段均安排有网络平台值班人员。值班人员通过语音、图片及视频传送等方式解答患者疑问，保证患者在全天都能得到专业的咨询和照护，满足患者住院期间的不同需求。

1.3 调查工具 (1)自行设计患者的一般资料问卷，内容包括年龄、性别、诊断、职业及文化程度。(2)症状自评量表(SCL-90)[10]：此量表共有90个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等均有涉及，并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。按中国常模结果，总分超过 160 分，或阳性项目数超过 43 项，或任一因子分超过2分，需考虑筛选阳性，进行进一步检查。(3)智谋量表(resourcefulness scale，RS)[9]：该量表在自我控制量表(the self-control schedule，SCS)和求助资源量表(the help-seek resourcescale，HSRS)的基础上发展而来，有28个条目组成，其中：16条来自于自我控制量表，用来测量个人(自我帮助)智谋；12条目来自求助资源量表，用来测量社会(寻求帮助) 智谋。所有条目均采用0～5分计分法，总分0～140分，得分越高，表示智谋越高。本研究采用两人直译-回译法，通过准备、翻译、文化调试及性能评价等四个步骤，最终形成的中文版问卷的内容效度指数为0.90，总量表内部一致性Cronbach’s α系数值为0.825，重测信度系数为0.852。

1.4 资料收集方法 本研究采用问卷调查法收集资料。由心理健康辅导小组成员和经过统一培训的责任护士应用SCL-90量表和智谋量表分别于患者首次入院当天和出院当天进行测评。测评时，向患者说明调查的目的和意义，30 min内收回，共发放问卷200份，回收有效问卷200份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 干预组患者平均年龄(45±6.38)岁。文化程度：大专以上学历5人，初中以上学历57人，小学文化程度25人，小学以下13例;肿瘤分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期39例，Ⅲ期29例，Ⅳ期1例，未分期及其他5例。对照组平均年龄(48±7.21)岁，文化程度：大专以上学历12人，初中以上学历44人，小学文化程度31人，小学以下13例;肿瘤分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期38例，Ⅲ期28例，未分期及其他4例。两组患者平均住院日为(8±2.56)d。

2.2 两组患者SCL-90量表各因子得分的比较 两组患者干预前SCL-90评分无显著差异；干预后两组患者SCL-90评分均明显改善，且干预组患者较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 两组患者智谋得分比较 干预后两组患者智谋总分、个人智谋和社会智谋的标准分比较，差异有统计学意义(P<0.01)；干预组干预前后智谋总分、个人智谋和社会智谋的标准分比较，差异有统计学意义(均均P<0.01)；干预组在干预后智谋总分、个人智谋和社会智谋分值较对照组明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表1 两组患者心理健康辅导干预前后SCL-90各因子得分比较分)

a:与同组干预前比较，P<0.05

表2 干预前后两组患者智谋总分、个人智谋和社会智谋的标准分比较

与同组干预前比较,a:P<0.05；b:P<0.01

3 讨论

3.1 基于智谋理论心理健康辅导对乳腺癌患者心理状况的影响 既往研究[5-6]显示，乳腺癌患者大多有不同程度的紧张、恐惧、焦虑、抑郁、悲观、绝望等一系列的心理问题，有的甚至出现明显的精神症状，又以抑郁和焦虑最为明显。近年来的一些文献[7-13]显示：心理干预可以明显降低乳腺癌患者各种心理障碍发生率及反应程度。本研究结果表明，两组患者干预前确实存在不同程度的心理问题，以抑郁、焦虑情绪明显，而干预后干预组的各因子得分均低于干预前，且优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明基于智谋的心理健康辅导能够缓解乳腺癌患者的抑郁、焦虑情绪。本研究依据智谋理论中补救性自我控制、改善性自我控制及感知自我效能的三个维度[14]，制定乳腺癌围手术期的三阶段心理教育视频课程，帮助患者掌握乳腺癌相关知识，提升其应对压力、管理情绪的技能，提高患者个人内、外在资源的应用能力，增强患者对自身的自信，达到了缓解焦虑、抑郁等心理问题的目的。

3.2 基于智谋理论心理健康辅导配合多途径的心理健康辅导可满足患者的不同需求 基于智谋理论心理健康辅导配合团体心理辅导，为乳腺癌患者创建交流平台，获得同伴间的支持，有效缓解患者焦虑，抑郁等不良情绪，同时对家属进行心理健康知识教育，增进双方的互相理解与支持，丰富了乳腺癌患者的社会支持系统。全程的网络信息支持，让心理健康辅导更为便捷，满足患者不同时段的心理健康需求；通过每晚在线疑难解答，满足患者及时化的需要，帮助乳腺癌患者寻求专业和同伴的支持，有效控制负性情绪，从而维持和促进健康，提高患者心理适应能力。

3.3 基于智谋理论心理健康辅导对乳腺癌患者智谋水平的影响 智谋是应对压力的基础，它是认知和行为之间一个可调节的中间变量[15]。本研究结果显示，干预组在干预后智谋总分、个人智谋和社会智谋分值较对照组明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。说明通过心理课程改变了患者对乳腺癌的错误认知，使其焦虑、恐惧心理得到了改善，对治疗效果也有了信心，从而改变行为，提升了应对疾病的能力。护士在建立心理支持系统及情绪管理课程中照顾患者的感受，对其表示充分的尊重，保护患者的自尊心，进行良好的心理支持。基于智谋理论的团体心理辅导能够帮助患者建立延迟满足策略等新的认知或行为，自我意识增强，表现自信；在团体活动中能够分享经验，说出苦恼，改变问题解决策略；使患者矫正自我控制，调动自身的潜能，提升感知自我效能及面对癌症时自我情绪管理的能力，从而提高其心理健康水平。

4 小结

本研究基于智谋理论的心理健康辅导能降低围术期乳腺癌患者的SCL-90评分，促使乳腺癌患者的心理状况得到改善，个人智谋和社会智谋得分均得以提高。但由于本次研究时间和研究对象存在一定局限性，患者在后续治疗中对基于智谋理论的心理健康辅导的感受和实际效果还将在临床实践中给予进一步确定。

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