李 丹 薛红霞

在我国消化道恶性肿瘤中，直肠癌已成为其中最常见的一种，由于现代治疗直肠癌的手术技术以及器械的发展，对中低位直肠癌患者多采用Dixon′s术（直肠低位前切除术）[1]。但该手术术后的并发症较多，如吻合口狭窄或吻合口出血等，而吻合口出血是并发症中较为严重的一种，有可能导致患者休克或死亡。明确患者吻合口大出血的原因并对其采用相应处理措施可有效促进患者生活质量的提高，并降低病死率。本次研究通过分析患者吻合口大出血的原因并给予不同的护理干预方式，旨在为临床防治直肠癌Dixon′s术后吻合口大出血提供有力依据，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2012年7月至2015年7月收治的49例直肠癌Dixon′s术后吻合口大出血患者进行回顾性分析，按护理干预方式不同分为观察组和对照组。其中，观察组25例，男15例，女 10例，年龄 38～73岁，平均（55.5±2.3）岁；合并Ⅱ型糖尿病3例，高血压4例。对照组24例，男14例，女10例，年龄38～72岁，平均（54.9±2.2）岁；合并Ⅱ型糖尿病 2例，高血压患者5例。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；具有分组研究价值。

二、入选标准

纳入标准：①经病理检查确诊为直肠癌[2]，肿瘤部位处于距肛门边缘7～12 cm的直肠中下段；经内镜及病理推断为直肠癌Dixon′s术后出血[3]患者，出血 ＞600 mL；②术前无肠梗阻情况发生；③在术前可正常进行常规肠道准备的患者。排除标准：患者有心肺功能严重不全。本研究经过我院医学伦理委员会批准同意进行，所有患者均自愿参加，并签署知情同意书。

三、方法

1.手术方法

手术前3 d进食流质食物，并口服氟哌酸（广东台城制药股份有限公司，规格0.1 g，国药准字H44020889）以及甲硝唑（浙江国镜药业有限公司，规格0.2 g，国药准字H33020966），进行手术前1 d准备对患者全肠道灌洗。采用TME技术将患者的肿瘤切除，远端系膜的切除长度与瘤体边缘有5 cm距离，与肿瘤下缘有2 cm距离，并使用吻合器将其创口吻合。吻合完成后检查患者的远近端切缘是否完整，是否有活动性出血，病检残端是否有癌残留。将盆底腹膜进行重建，在腹膜外置吻合口，且将管引流放置于吻合口旁。术后给予患者营养支持以及抗炎治疗。

2.诊断吻合口大出血及治疗措施

观察患者引流、便血等症状以及血红蛋白变化情况。吻合口大出血症状主要表现为肛门渗血、排鲜血便或血凝块在400 mL以上，血红蛋白持续下降且下降幅度明显。所有患者均行药物止血以及输血后内窥镜下止血或电凝止血。

3.护理干预措施

（1）对照组患者行常规护理干预，及时给予药物止血治疗，密切监测患者各项生命体征等。

（2）观察组患者在对照组的基础上，行优质护理干预：

①观察患者病情：如患者有吻合口出血症状发生，及时告知医师并进行处理，检测患者的神志、中心静脉压以及生命体征等相关指标，根据患者的血氧饱和度、中心静脉压以及尿量等相关指标调节其输液速度和氧气流量。

②引流管护理：加强监测患者的肛门排出液以及腹壁切口情况，观察并记录其引流管引流液的颜色、量、性质，避免患者有受压、堵塞等情况发生。定时清洗引流管，保持其通畅。

③密切观察患者的肛门排出液情况：当患者感觉肛门有液体流出时，护理人员需对其肛门进行检查，如流出物为暗红色液体或血块，流量较少时，需及时告知医师；如流出物为大量鲜红色液体，则有可能是吻合口出血，需立即告知医师并采取相关处理措施。

④心理护理：由于患者在发生吻合口大出血状况时，其心理易产生惊慌、紧张以及恐惧等不良情绪，且患者家属也会有焦虑情绪发生，从而对患者及其家属造成严重心理负担。因此护理人员需积极与患者及其家属进行沟通，详细讲解该疾病的相关知识以及并发症情况，鼓励并安慰患者及家属，给予其心理支持，使患者及家属在面对吻合口大出血症状时能保持放松心态，并提高患者对医护人员的信任度，使医护人员在治疗其吻合口大出血症状时能给予积极的配合。

⑤为避免休克发生，采用扩容护理：当患者出现吻合口大出血症状时，需为患者快速建立静脉通路并补充其血容量，保证静脉给药；为患者使用人工代血浆、止血药以及林格液 （天圣制药集团股份有限公司，规格500 mL，国药准字H20064929）的输入，对输液速度按照先晶后胶及先快后慢的原则密切观察并严格控制，固定好患者的输液肢体。

⑥配合医师的止血处理措施：床边止血的患者需为其准备好止血用器材，如肛门镜、缝合针线等；手术室止血的患者需提前准备手术过程中所需的药物、器械等。

⑦密切关注止血效果：对患者采用相关止血措施后，为防止患者再次出现出血症状，需密切关注引流管以及患者肛门，时刻监控出血状况，查看出血颜色是否变淡、出血量是否减少或停止；同时也要监控患者的尿量、中心静脉压以及生命体征等相关指标。干预结束后，分析患者大出血的原因，并比较两组患者的止血效果以及生活质量。

四、观察指标

1.疗效判断

显效：在治疗24 h之内出血停止；有效：在治疗24～72 h出血停止；无效：治疗72 h后出血未停止或因再次出现出血需采取其他措施如进行手术治疗。总有效率=（显效+有效）/n×100%。

2.生活质量

根据日常生活能力（Activities of Daily Living,ADL）评定barthel指数[4]评估量表，就进食、穿脱衣服等10项日常生活行为进行评分，总分100分；得分越高，表示患者ADL越好。

五、统计方法

本次研究数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行处理。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、吻合口大出血原因

经研究分析，患者吻合口大出血原因主要有手术操作失误、吻合技术因素、吻合口瘘、糖尿病伴发病以及肠管裸化程度不够等，具体情况见表1。

二、两组疗效比较

观察组总有效率为96.0%，显著高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、两组生活质量比较

术前，两组BI指数比较无统计学差异（P＞0.05）；术后5 d，观察组BI指数比对照组高（P＜0.05）；见表3。

表1 患者吻合口大出血原因 [n（%）]

表2 两组疗效对比 [n（%）]

表3 两组活质量（BI指数）比较

表3 两组活质量（BI指数）比较

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讨 论

在直肠癌根治术中，由于吻合器、腹腔镜技术以及闭合器的广泛应用和直肠癌术前新辅助放化疗的有效实施，越来越多的直肠癌患者采用Dixon′s术进行治疗。但由于该手术方式的广泛应用，其引发的并发症也开始逐渐增加，主要并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口肿瘤复发以及吻合口出血等，虽然吻合口出血的发生率较其他并发症低，但一旦出现吻合口大出血则会严重影响患者的身心健康，甚至还会威胁患者的生命[5]。

对所有患者进行护理干预后，观察组止血有效率为96.0%，对照组为75.0%，两组间的差异比较明显，有统计学意义（P＜0.05）；护理干预前，两组患者的生活质量比较无统计学差异（P＞0.05）；干预后，观察组的生活质量指数（68.9±4.7）明显高于对照组（53.2±4.1），差异具有统计学意义（P＜0.05）。这就说明优质护理干预对患者的止血效果显著，可提高患者的生活质量。因为直肠癌患者进行Dixon′s术后，发生吻合口大出血的部位比较隐蔽，如吻合口大出血症状发生后不能对其采取有效治疗措施，很可能会危及患者的生命，因此对直肠癌Dixon′s术后患者采取护理干预措施已成为十分必要的需求[6]。直肠癌患者进行Dixon′s术后发生吻合口大出血的几率为2%～6%，为避免患者因吻合口大出血造成不可挽回的后果，需对进行Dixon′s术后的患者采取一系列护理措施[7]。在直肠癌患者进行Dixon′s术后应密切关注其肛门排出液、尿量以及生命体征等相关情况，如患者生命体征发生变化尤其是腹腔引流管或肛门有鲜红色液体排出，则应高度怀疑患者有吻合口大出血情况发生，需及时告知医师并采取救治措施。同时护理人员还需迅速为患者建立静脉通道，扩充血容量，以防患者因血容量过低而休克，为下一步止血措施做足准备[8]。另外护理人员还需安抚患者及其家属的情绪，使患者及其家属能积极配合治疗，减少发生医疗纠纷。患者在经过吻合口大出血治疗后还有一定可能会再次发生该情况，因此仍需密切观察患者的相关情况。

本次研究结果显示，患者吻合口大出血的原因主要为糖尿病等伴发病、吻合口瘘等因素导致。对患者出现吻合口大出血原因分析如下：①糖尿病伴发病。糖尿病会导致患者全身代谢产生障碍，降低抗感染能力，使微循环因血管病变而发生障碍，降低患者的组织修复能力，从而导致患者吻合口的组织坏死并脱落，如牵连到血管则有发生吻合口出血的可能[9]；②吻合口瘘。由于在手术过程中使用吻合器不当，旋转过紧或击发延迟，会使组织产生压榨过度的现象，从而影响其局部血循环，导致吻合口血供不充分。再加上远端直肠无浆膜层对其的保护，张力耐受力差，从而易撕裂吻合口[10]。③吻合技术因素。吻合钉缺失或使用吻合器的方法不当均会造成止血不彻底、吻合不完整；进行吻合时，缝合荷包不完全会导致黏膜未有效钉合；吻合时闭合不紧密也会导致黏膜下有渗血现象，吻合钉钉入小血管或未合紧吻合口钉导致血管滑脱同样会产生吻合口出血[11]。庞绍春等[12]对直肠癌Dixon′s术后患者发生吻合口出血的原因分析结果与本次研究相似。说明明确直肠癌患者Dixon′s术后发生吻合口大出血的原因，并积极给予患者护理干预，能有效提高止血成功率，促进患者的健康恢复。

综上所述，需对直肠癌Dixon′s术后发生吻合口大出血的因素给予特别重视，并采取护理干预措施预防该情况的发生，且通过护理干预措施提高患者的止血成功率，降低病死率，对患者病情的好转有良好帮助。

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