需求导向理念用于老年脑卒中后吞咽困难患者康复护理的临床价值

2018-05-10张艳玲刘晓英

现代消化及介入诊疗 2018年1期

张艳玲刘晓英

脑卒中是一种以脑组织结构、脑神经功能缺失为特征的疾病，其发病率、致死率、致残率均较高。我国脑卒中发病率达到217/10万[1]，致残率达到70%～80%[2]。吞咽困难是脑卒中后常见且严重的并发症，发病率较高，严重影响患者日常生活质量。因此有必要对此类患者进行护理干预。近年来有研究发现，护士只有在充分了解脑卒中吞咽障碍患者在吞咽问题上的各类需求才能提出有针对性的护理方案，保证护理质量[3]。本次研究采取以患者需求为导向的优质护理措施，探讨其在老年脑卒中后吞咽困难患者康复护理中的应用价值，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入2014年1月至2016年12月我院收治的86例老年脑卒中后吞咽困难患者，按随机数表法分为两组，各43例。观察组男25例，女18例；年龄 65～79岁，平均（70.35±5.28）岁；文化程度：初中以下19例，高中及中专10例，大专及以上14例。对照男23例，女 20例；年龄 66～78岁，平均（71.86±4.10）岁；文化程度：初中以下22例，高中及中专9例，大专及以上12例。两组性别、年龄、文化程度等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

二、入选标准

纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[4]；②吞咽困难诊断明确[5]；③年龄65～80岁；④患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①合并有心、肝、肾等脏器功能障碍；②意识不清、不能完成吞咽功能训练者；③精神功能障碍。

二、方法

对照组采取传统康复护理措施，针对患者吞咽功能进行康复训练，包括排痰指导、进食功能训练、肌力训练。观察组依据《吞咽障碍患者护理需求问卷》[6]进行护理，该问卷包括心理需求、生理及安全需求、吞咽技能需求、吞咽知识需求、社会支持需求5个方面。①心理需求护理：心理舒适是吞咽功能恢复的前提。护理人员应主动与患者沟通交流，建立其对医护人员的信任感，了解患者心理负担，介绍脑卒中吞咽障碍相关知识，缓解患者不良心理情绪，树立战胜疾病的信心。讲解早期康复训练的重要性，以积极心态配合治疗。②安全需求护理：患者存在吞咽功能障碍，可能导致患者吃饭、喝水时出现哽噎、误吸或呛咳。重视进食体位：患者处于舒适功能位，不能坐起进食的患者取仰卧位，头颈稍前屈，躯干上抬30°，偏瘫侧以枕垫起，对能坐起进食的者取坐位，颈部稍前屈，增高舌肌张力，喉上抬，食物较容易进入食管。确保进食时间充足，减慢进食速度。③吞咽技能需求护理：吞咽功能训练，若咽部存在食物残留，此时需暂停进食，做几次空吞咽，全部咽下食物后再进食，避免咽部残留食物累积过多，引起误咽；还可在每次进食后饮用适量温水（约5 mL），刺激吞咽反射。④吞咽知识需求护理：护理人员进行吞咽相关的护理知识宣教，告知患者适合吞咽的液体及饮食，耐心解决患者吞咽相关的问题。⑤社会支持需求护理：护理人员主动与患者家属、朋友沟通，鼓励家属、同事及朋友等经常来院探视，理解患者吞咽困难，提高社会支持度，有利于促进患者吞咽功能恢复。

三、观察指标

1.吞咽能力恢复情况

干预前、干预1个月后进行洼田饮水试验[7]，让患者喝30 mL温开水。能1次喝完，且无噎呛为1级；无噎呛，≥2次喝完为2级；能1次喝完，但有噎呛为3级；≥2次喝完，且有噎呛为4级；常噎呛，不能喝完所有温水为5级。饮水试验提高≥2级，吞咽障碍基本消失为显效；饮水试验提高1级，吞咽障碍改善为有效；饮水试验无改善为无效。总有效率=（显效＋有效）/n×100%。

2.吞咽生存质量

采用吞咽生存质量问卷（SWAL-QOL）[8]评估患者生存质量，该问卷包括11个维度，分别为包括吞咽负担、进食时间、进食意愿、食物选择、语言交流、饮食恐惧、社会功能、心理健康、疲惫、睡眠；每个维度得分范围均为0～100分，评分越高，生存质量越高。

四、统计学方法

运用统计学软件SPSS 20.0对数据进行处理。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；等级分类资料采用秩和检验；计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组吞咽能力恢复情况比较

观察组吞咽能力恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 两组吞咽能力恢复情况比较 [n（%）]

二、两组吞咽生存质量比较

两组干预后吞咽负担、吞咽症状、进食意愿、进食时间、食物选择、饮食恐惧、社会功能、语言交流、心理健康、疲惫、睡眠评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

讨论

人类基本的生理需求即为进食，但吞咽困难不仅损害了脑卒中患者最基本的进食功能，还可能由于吞咽功能受损，增加误吸、呛咳风险，进而增加吸入性肺炎、营养不良等并发症发病率，延长住院时间，阻碍疾病的康复，甚至会导致其致残率、致死率增加[9-10]。因此为了更好地应对、管理吞咽障碍，临床逐渐开展以患者需求为导向护理工作，以保证护理效果，提高患者生存质量。

本研究显示，以患者需求为导向的优质护理措施对患者吞咽能力恢复情况及生活质量改善情况均优于常规护理措施。以患者需求为导向的优质护理措施依据《吞咽障碍患者护理需求问卷》进行护理，包括心理需求、生理及安全需求、吞咽技能需求、吞咽知识需求、社会支持需求。以患者需求为导向的优质护理措施依据患者需求进行护理，脑卒中吞咽障碍患者存在进食障碍，易产生紧张、焦虑、抑郁等不良心理情绪[11]。护理人员需积极与患者沟通以改善患者心理。依据患者具体情况，指导患者以合理体位进食，以保证患者顺利进食，减轻患者心理负担。多数脑卒中后吞咽困难患者有吞咽功能训练、吞咽知识需求[12]。以患者需求为导向的优质护理措施进行吞咽相关的护理知识宣教，告知患者适合吞咽的食物、液体，耐心解决患者吞咽相关的问题，并指导其进行吞咽功能训练，有利于患者吞咽能力恢复[13]。其还可通过与患者家属、朋友沟通交流来提高患者社会支持度，以促进患者康复，进而有利于改善患者生存质量。脑卒中后吞咽困难主要是由于舌咽神经、迷走神经损害导致。临床研究发现[14]，中枢神经系统可塑性较强，具有调动神经元兴奋性的作用，重塑或重建神经功能。通过心理需求护理、安全需求护理、吞咽技能需求护理、吞咽知识需求护理、社会支持需求护理可不断地向患者脑细胞输送刺激信息，形成新的神经传导通路，对促进患者吞咽能力恢复及改善生活质量有重要意义。

表2 两组吞咽生存质量比较，分）