腹腔镜、纤维胆道镜下行胆总管切开取石的临床护理配合分析

2018-05-10陈利华

现代消化及介入诊疗 2018年1期

陈利华

胆道结石属于胆道系统中一种常见病、多发病，包括肝内胆管结石、胆囊结石及胆总管结石，该病与胆固醇代谢失调及胆汁淤积有密切关系，大多数情况下由多种原因综合而形成结石[1]。目前，多以手术治疗为主，同时酌情采取保守治疗。近年来，随着微创技术中的应用，腹腔镜联合纤维胆道镜行胆道切开取石己成为临床治疗胆道结石的最佳选择。与传统开腹手术相比，该术式具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，因而被患者广泛接受。但因该术式操作具有一定难度，因此尽可能避免术后并发症已成为临床护理的研究重点[2]。因此，为确保手术成功及术后并发症少，术中医护人员密切配合至关重要。故我院近年来对腹腔镜、纤维胆道镜下行胆总管切开取石患者实施规范的手术室护理配合，并取得了满意效果，现将研究结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2016年3月至2017年3月收治的胆总管结石108例为观察对象，所有患者均由CT或B超等检查确诊，排除心肺功能不全、肝肾功能障碍、妊娠哺乳期妇女及有腹腔镜手术禁忌证患者。按数字抽签法随机分为干预组和对照组，各54例。干预组男25例，女29例；年龄28～65岁，平均年龄（42.6±4.4）岁；并发症：合并胆囊结石20例，梗阻性黄疸24例。对照组男28例，女26例；年龄27～63岁，平均年龄（44.1±3.8）岁；并发症：合并胆囊结石23例，梗阻性黄疸9例。两组性别、年龄、并发症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

二、护理方法

对照组患者行传统护理：术前病房探视并介绍相关注意事项，术中观察监测患者各项生命体征，术后将患者送至病房。

干预组患者在对照组基础上行规范的手术室护理配合，具体内容如下：

1.术前准备

（1）术前访视：术前1 d，手术室护士到病房探视患者，对患者进行了解，查看其病例，认真审查患者术前常规检查、传染病检查情况，了解患者基本情况，确保各项检查无异常情况。并采用通俗的言语，对患者进行健康知识宣讲，告知患者此手术的优势及以往成功案例，并患者患者该术式的局限性和特殊性，例如结石无法通过腹腔镜取出时需中转开腹等情况，使患者做好充足的准备[3]。同时，与患者积极沟通，对患者进行心理疏导，有耐心地解答患者疑虑，消除患者的恐惧心理，使之了解手术，信任医护人员，从而积极配合治疗，保障手术的顺利完成。

（2）仪器准备：做好术前仪器准备工作，具体包括吸引器、超声刀、腹腔冲洗泵、高频电刀、二氧化碳气腹机、胆道显示器及镜摄像系统、腹腔镜显示器及摄像系统，并仔细检查各种仪器的性能，确保各仪器性能良好，以满足手术需要[4]。

（3）物品准备及消毒：手术物品包括敷料包、常规开腹器、腹腔镜专用持针器、3-0可吸收缝合线、hem-o-lock夹、钦夹、T管、尿管、胆道镜及附件1套、腹腔镜器械1套。同时做好消毒隔离工作，确保术中无菌操作，使用一次性无菌镜套保护导线类物品，采用2%戊二醛消毒液对胆道镜及附件进行消毒，至少浸泡10 h，使用低温等离子对腹腔镜镜头进行消毒，采用高压蒸汽对腹腔镜器械和常规开腹器进行消毒灭菌。

2.术中配合

（1）巡回护士的配合：①患者入室后，由巡回护士对患者的身份信息、手术名称、手术位置和标记进行核对，确认无误后一同在手术核查表上签字；配合器械护士检查针线、纱布、器械、超声刀等物品及其数量，确保无误。②选取18 G套管针，于患者上支建立静脉通道，通常建立3个有效通道，以便给于患者补液及用药[5]。为避免损伤臂丛神经，应避免患者左上肢过度外展；在患者下肢肌肉组织丰富处粘贴电刀负极板，避免患者身体与金属接触，以防止患者肢体被电灼伤；为预防手术时因调整患者体位而导致患者身体移动，应使用约束带固定患者双下肢。③检查所有器械，包括器械的每个螺丝钉，确保其完好，避免手术操作时脱落。④于患者右侧放置胆道镜系统和腔镜装置系统，左侧放置冲洗设备，并准好生理盐水冲洗液。⑤完成消毒工作后，同器械护士按顺序准确连接腹腔镜光源导线、摄像装置、气腹管、电凝线、超声切割止血刀及吸引器。保持气腹管和冲洗管道畅通，气腹机的压力调为12～15 mmHg。CO2首次充气时应使用低流量，无异常情况后再调至所需流量以稳定腹压，避免发生皮下气肿[6]。⑥建立人工气腹后，使患者保持头高脚低左倾位。经2%戊二醛消毒液浸泡的胆道镜及其附件，待10 min后使用无菌生理盐水进行彻底清洗，并连通纤维胆道镜光源进行胆道检查。⑦术中紧密关注患者生命体征变化，保证手术台物品充足，必须严格执行三查七对制度，同时关注手术进展情况，确保仪器正常工作并按手术需要及时调节参数。⑧结束手术后，还原所有仪器设备，关上机器开关及总电源。手术室护士配合器械护士取下手术台上的管路和导线，除去保护套，整理好后妥善保管，避免其歪曲受压。⑨待患者清醒后，手术室护士配合麻醉医生将患者送回病房，并与病房护士做好交接工作。

（2）器械护士配合：①因该术式所需仪器较多，器械台需备置2个，分类摆好特殊器械与常规器械，尤其注意分开摆放胆道镜与腹腔镜，避免两种仪器镜头发生碰撞；②器械护士术前30 min净手后入室，于戊二醛消毒液中取出胆道镜及其附件，使用无菌生理盐水冲洗，同时避免浸湿器械台，擦干后留置待用；安装腹腔镜器械时，应关闭其通气孔和开关[7]；③认真做好器械清点工作，仔细检查各项专用器械的数目及性能，并按先后顺序摆放，做好器械台管理工作；与巡回护士共同清点纱垫、纱条、针线及器械等术中用品，确定各器械的完整性；④协助术中医生做好常规消毒并铺单后，与巡回护士配合连接各管路及导线，检查固定，同时为避免术中张力过大造成各管路及导线损坏，须于无菌台区域留置充分活动幅度[8]；⑤建立人工气腹后，积极协助手术医生操作，器械进出穿刺时，及时传递穿刺器械，找到时胆总管，用电钩纵向切开前壁，用分离钳钳夹取石；⑥术中每次于腹腔内部置入止血纱布时，及时告知巡回护士，二人核对，避免出现安全隐患，提高手术的安全性。缝合胆总管时，为便于腹腔内操作，应使用长约15～20 cm的3-0可吸收缝合线[9]。妥善保管取出的结石，以防掉落或遗失；⑦为避免影响镜头清晰度，应备好碘伏纱布并及时擦拭，用超声刀刀头及电凝钳清除各器械中的组织结痂；⑧术后配合巡回护士再次清点并检查各项器械及物品的数目和性能，核对无误后，缝合穿刺孔，固定引流管；⑨腹膜缝合完毕后，对切口皮肤及皮下组织采用聚维酮碘液和生理盐水进行冲洗，避免发生手术中感染。

3.术后护理

术毕，观察患者生命体征，各项生命体征未发生异常的情况下将患者送至病房，并与病房护理人员做好交接；待患者清醒后，告知患者手术非常成功，并鼓励患者进行深呼吸，在护理过程中患者若出现血压下降、疼痛、面色苍白等情况，应及时告知责任医生处理。

三、观察指标

1.手术安全性

从手术消毒隔离、器械准备、仪器设备及配合技能4个方面对两组手术安全性进行评分，4项共100分，每项各25分，得分越高，说明手术安全性越好。

2.护理效果

从手术时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间4个方面比较两组护理效果。

3.并发症

观察比较两组患者术中及术后并发症发生情况。

4.护理满意度

采用我院自制的护理满意度调查表对患者护理满意度进行调查，共分为非常满意、一般满意和不满意3个等级，满意度=（非常满意+一般满意）/n×100%。

四、统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 两组手术安全性比较，分）

结果

一、两组手术安全性比较

经不同护理干预后，干预组消毒隔离、器械准备、仪器设备、配合技能及手术安全总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.01），见表 1。

二、两组护理效果比较

干预组术后手术时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 两组护理效果比较

三、两组并发症发生情况比较

干预组的并发症发生率为9.26%，明显少于对照组的25.93%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 [n（%）]

四、两组护理满意度比较

干预组的护理满意度为96.30%，明显高于对照组的77.78%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护理满意度比较 [n（%）]

讨论

腹腔镜手术是一种常规普外科手术，其操作较一般外科手术复杂，要求较高的护理配合度。手术的成败与手术室护理质量有着密切关系。长期以来，手术室护理遵循以患者为中心，配合手术医师实施相应的护理干预，可减小手术风险，保证手术的顺利完成。手术室护士对腹腔镜的相关医疗设备名称、操作方法需熟练掌握，熟悉肝胆解剖结构，确保手术过程能及时并准确无误交递所需器械，否则会对手术时间、成功率造成影响[10]。

笔者经多年手术室护理经验得出：为保障腹腔镜联合纤维胆道镜下胆总管切开取石手术的顺利实施及提高手术成功率，护士应术前做好手术相关准备工作，包括查看病例，掌握患者病情，对患者进行全面评估，并针对患者的不良情绪进行心理疏导，向患者介绍手术成功案例，使患者身心处于最佳状态，以利于手术的顺利进行，提高患者对护理的满意度。本研究结果显示，干预组经规范的手术室护理后的总满意度为96.30%，显著优于传统护理的对照组的77.78%。同时，术前备好手术所需器械及物品，并加强消毒处理，术中配合手术医师及时传递器械，术后再次进行检查清点各项器械，有利于提高手术治疗的安全性[11]。本研究结果显示，干预组手术安全评分显著优于对照组（P＜0.01）；此外，配合手术医师进行消毒处理，对切口处局部皮肤进行消毒，对切口皮肤及皮下组织采用聚维酮碘液和生理盐水进行冲洗，避免手术中发生感染。本研究中，干预组术后感染率为3.70%，明显少于对照组的12.96%。表明对行胆总管切开取石实施规范的手术室护理配合有利于少手术切口感染率。

据相关文献报道，随着手术时间的延长，对患者造成的损伤也就越大，易导致术中出现并发症，不利于患者恢复。因此，为有效减少手术时间，手术室护士除了熟练使用仪器设备外，还要更好的配合医生，并通过对患者进行心理疏导，以取得患者的积极配合，以避免因患者因素而导致手术时间的延长[12]。本研究结果显示，干预组患者手术时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间均显著短于对照组（P＜0.01），且术中并发症发生率为9.26%，显著少于对照组的25.93%。表明规范的手术护理配合可有效缩短手术时间，促进患者康复，并减少并发症的发生率。这可能因手术时间的缩短，减少了手术对患者造成的损伤，减少了手术并发症，促进了患者术后恢复。

综上所述，对行腹腔镜联合胆道镜下行胆总管切开取石的患者术中实施规范的护理配合，有利于提高手术安全性及临床护理效果，减少手术并发症，提高护理满意度，在手术治疗中具有重要价值。

[1]华付,宋小平,朱洵,等.腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术临床观察 [J].中国普通外科杂志,2012,21(8):1007-1009.

[2]张凤志.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术的手术配合[J].国际医药卫生导报,2016,22(5):701-703.

[3]霍妍.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术的手术配合[J].中国保健营养,2016,26(9):106-107.

[4]晁晓萍.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理配合方法[J].医药前沿,2012,2(13):217.

[5]徐佳.腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术的围手术期护理体会[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(9):651-651.

[6]詹艳梅.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理研究[J].结直肠肛门外科,2016,22(S1):167-168.

[7]杨俊霞.胆道镜探查取石术患者应用腹腔镜下胆总管切开的护理分析[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(78):252-253.

[8]柯昌松.胆囊息肉并发胆囊结石行腹腔镜联合胆道镜治疗的临床效果及安全性分析[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(4):416-418.

[9]任勇刚.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(5):493-494.

[10]杨翠云.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石的护理配合[J].现代中西医结合杂志,2011,20(1):112-113.

[11]陈纪娥.腹腔镜联合纤维胆道镜开展胆管切开取石的术后护理研究[J].中国医药科学,2014,4(22):125-127.