雷伶俐 李土杏 曾健滢 韦昌群 李 泽 季 慧 刘国玲 黄婉云 漆娟娟

胰腺癌是临床常见的消化系恶性肿瘤，约占消化系恶性肿瘤的8%～10%，全身恶性肿瘤1%～4%[1]。其具有起病隐匿、进展快、恶性程度高、易早期发生转移等特点。大多数胰腺癌患者在确诊时已发生转移，手术切除率较低。随着冷冻设备的更新及冷冻技术的逐渐成熟，冷冻术对治疗不可切除性胰腺癌已展现出其独特优势。然而，在胰腺肿瘤经皮冷冻术中，高压氩气从探针尖端瞬间释放形成的低温冰球可能粘连肠道组织，使其冻伤乃至坏死，从而引起肠瘘、腹腔感染等严重并发症。因此，在胰腺癌冷冻手术前均常规进行肠道准备以降低风险。本研究比较口服复方聚乙二醇及磷酸钠盐对患者肠道的清洁效果和耐受性差异，以求获得更适合胰腺癌冷冻治疗术前准备的肠道清洁方法。

资料与方法

一、临床资料

研究对象为2015年7月至2017年6月于广州复大肿瘤医院接受原位肿瘤冷冻术的胰腺癌90例，随机分为两组，每组45人。A组男24例，女21例，年龄29～70岁，平均（53.7 ± 8.1）岁；B 组男 25例，女 20例，年龄 31～87岁，平均（51.4±11.1）岁。两组性别、年龄比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

二、入选标准

1.诊断标准

所有患者均经穿刺病理证实为胰腺癌[2]。

2.纳入标准

①年龄≥18岁；②拟行胰腺癌冷冻治疗；③术前需口服泻药清洁胃肠道；④病历资料完整；⑤入组患者均签署知情同意书。

3.排除标准

①确诊或疑似心脏功能不全、肝肾功能不全，腹水；②确诊或疑似电解质异常、胃肠道梗阻、胃潴留、肠穿孔、中毒性巨结肠或肠梗阻；③具有其他冷冻治疗前肠道准备治疗禁忌症。

本研究经医院伦理委员会表决通过并设定终止研究标准：①治疗期间出现严重过敏和/或者其他严重并发症，危及生命者；②要求退出本临床研究者。

三、给药方法

冷冻术治疗前3 d进食半流质饮食，术前1 d流质饮食，术前禁食8～12 h，禁饮6 h。A组：术前1 d下午15:00-15:30，将一瓶磷酸钠盐（辉灵，C.B.FLEET 公司，45 mL）加入750 mL温开水中配制成口服液，指导病人在1 h内喝完，然后再口服500 mL温开水。B组：术前1 d下午15:00-15:30，将一袋复方聚乙二醇电解质散 （和爽，深圳万和制药公司，68.56 g，）加入1 000 mL温开水溶解后配成口服液，指导病人在1 h内喝完，然后再口服1 000 mL温开水。

四、观察指标

1.排便情况

所有患者服药后填写排便情况问卷调查，记录包括排便次数、首次排便间隔时间、末次排便间隔时间。

2.肠道清洁度

由1位经验丰富的内镜医师对清洁度进行单盲法测评。清洁度分3级，包括：Ⅰ级（清洁），肠液清亮，几乎无粪便残渣及粪水残留，95%以上肠黏膜清晰可见；Ⅱ级（欠清洁），有少量粪便残渣或污浊粪水，经吸引后75%～95%肠黏膜可见，基本不影响观察；Ⅲ级（清洁不良），有较多粪渣和粪块，经吸引后不足75%肠黏膜可见，影响观察。其中Ⅰ、Ⅱ级为肠道准备有效，Ⅲ级视为肠道准备无效，不能满足胰腺癌冷冻术前肠道清洁的基本要求。有效率＝（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数）/n×100%。

3.耐受性

耐受性的评价参照Di Palma等[3]对于患者对肠道准备的耐受性评价方法，对所有肠道准备的患者进行问卷调查，记录其对于其所应用的肠道准备进行评分。该评分包括患者对药物的口感及其他不适感的综合评价。评分标准为：1分，无不适；2分，轻微不适；3分，中度不适；4分，较重不适；5分，严重不适。

4.不良反应

记录肠道清洁准备后24 h内出现的恶心、呕吐、腹胀和腹痛等不良反应。

五、统计处理

运用SPSS 13.0软件对数据进行处理。计数资料以%表示，采用χ2检验；等级分类资料采用秩和检验。计量资料以x±s表示，采用两个独立样本秩和检验。P＜0.05为差异有统计学差异。

结 果

一、两组服药后的排便情况比较

用药后，两组排便次数比较无统计学意义（P＞0.05）。两组首、末次排便时间分别比较，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。A组从服药到首次排便的间隔时间较短，B组从服药到末次排便的间隔时间较长，见表1。

表1 两组排便情况比较

表1 两组排便情况比较

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二、两组清肠效果比较

A组清肠效果显著优于B组，差异有统计学意义 （P＜0.001），见表 2。

表2 两组服药后肠道清洁度比较 [n（%）]

三、两组耐受性比较

两组肠道准备方法的患者耐受性评分B＞A，即A组耐受性较好（P ＜ 0.05），见表 3。

四、不良反应发生率

A、B组患者在服药后多见恶心、呕吐现象，分别占各组比例（11.1%和28.9%），总不良反应发生率A组显著低于B组（P＜0.05），见表4。在本次临床研究中，冷冻术后未见肠瘘等严重并发症。

表3 两组服药后耐受性的比较 （n）

表4 两组服药后不良反应发生率比较 [n（%）]

讨 论

在外科手术前充分肠道清洁可以预防肠穿孔。如排除积气及积便，减轻肠道水肿，彻底清除肠腔的粪水、粪渣，为手术治疗提供最佳的前提条件。现时，临床常用的两种口服性肠道清洁药物分别为磷酸钠盐和复方聚乙二醇。两者药理机制及优点均有不同。磷酸钠盐口服液是一种低容量的高渗溶液，利用磷酸盐和患者服用的水分共同对肠壁产生一种机械性刺激，提高肠道动力从而促进肠道内容物排出[4]，达到清洁肠道目的。具有服用简便、口感舒适、饮水量小、清洁效果好的优点[5]。复方聚乙二醇电解质散是一种非渗透性、非吸收性全肠道灌洗液，通过增加粪便含水量迅速增加粪便体积，刺激肠壁、促进肠蠕动，达到加速排便和清洁肠道的作用。

对接受冷冻术的胰腺癌患者而言，由于胰腺癌常见的临床表现主要为腹痛，黄疸，体重减轻及消化道反应（食欲不振，消化不良，常伴有恶心呕吐及腹胀等不适），且大多数是中晚期的中老年患者，基础体质较差，因此，在获得理想的肠道清洁度的前提下，提高患者的耐受性或降低不良反应，选择合适的肠道清洁药物具有重要意义。

在本次研究结果中，我们发现：磷酸钠盐组的胰腺癌患者服药时的耐受性大于聚乙二醇组（P＜0.05），与Rex等的报道结果一致[6-8]，可能与聚乙二醇口服液用量较大、磷酸钠盐的适口性较好有关[9-10]。

其次，磷酸钠盐首次和末次排便时间均比聚乙二醇短（P＜0.05），清洁度有效率亦远远高于聚乙二醇（P＜0.01）。这就是说，与聚乙二醇相比，磷酸钠盐获得的肠道清洁度更好，起效更快，又能缩短患者的排便时间，同时，磷酸钠盐组的不良反应率低于复方聚乙二醇组（P＜0.05）。因此，我们认为磷酸钠盐口服液是胰腺癌冷冻前肠道准备较理想的清肠剂。

另外，根据我们的临床观察，大多数胰腺癌患者由于长期服用止痛药的关系，常伴习惯性便秘，单靠治疗前的清肠，不一定能达到预期的效果。口服药物清肠效果不佳的患者，考虑给予缓泻剂如乳果糖溶液或番泻叶导泻、术前三天指导进食半流质饮食和术前一天流质饮食，有利于缓解便秘，同时在服药时，告知患者在服药期间观察排便时间及次数，并适当增加饮水量及腹部顺时针按摩或适当运动[11]，有利于提高清肠效果。

综上所述，口服磷酸钠盐的肠道清洁效果及耐受性优于复方聚乙二醇，是更适宜用于胰腺癌冷冻术前肠道准备的肠道清洁剂。

[1]Saif M W.Is there a standard of care for the management of advanced pancreatic cancer? Highlights from the Gastrointestinal Cancers Symposium.Orlando,FL,USA.January 25-27,2008[J].JOP,2008,9(2):91-98.

[2]中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会.胰腺癌综合诊治中国专家共识[J].临床肿瘤学杂志,2014,19(4):358-370.

[3]Di Palma JA,Rodriguez R,McGowan J,et al.A randomized clinical study evaluating the safety and efficacy of a new,reduced-volume,oral sulfate colon-cleansing preparation for colonoscopy[J].Am J Gastroenterol,2009,104(9):2275-2284.

[4]Juluri R,Eckert G,Imperiale TF.Polyethylene glycol vs.sodium phosphate for bowel preparation:a treatment arm meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMC Gastroenterol,2011,11:38.

[5]王旭菲，吴蓉.口服复方聚乙二醇与磷酸钠在妇科腹腔镜手术前肠道准备的护理研究[J].中国医学创新,2012,9(7):54-56.

[6]Rex DK. Dosing considerations in the use of sodium phosphate bowel preparations for colonoscopy[J].Ann Pharmac other,2007,41(9):1466-1475.

[7]王宁.聚乙二醇与磷酸钠盐清洁肠道安全性和有效性的Meta分析[J].医学综述,2015,21(15):2824-2825.

[8]Jung YS,Lee CK,Kim HJ,et al.Randomized controlled trial of sodium phosphate tablets vs polyethylene glycol solution for colonoscopy bowel cleansing[J].World J Gastroenterol,2014,20(42):15845-15851.

[9]Kambe H,Yamaji Y,Sugimoto T,et al.A randomized controlled trial of sodium phosphate tablets and polyethylene glycol solution for polyp detection[J].J Dig Dis,2012,13(7):374-380.

[10]Clark RE,Godfrey JD,Choudhary A,et al.Low-volume polyethylene glycol and bisacodyl for bowelpreparation prior to colonoscopy:a meta-analysis[J].Ann Gastroenterol,2013,26(4):319-324.

[11]牟文莲，宋娟，王群.和爽与恒康正清用于肠道术前准备效果比较[J].局解手术学杂志,2011,20(2):209.