刘北涛 刘云华 李熊刚

胃癌根治术是目前临床上治疗胃癌患者的重要手段，主要方式是将原发肿瘤连同转移淋巴结及受累浸润的组织一并切除，其治疗效果较好，基本无癌组织残留，大大提高了胃癌的治愈率[1]。但胃癌根治手术的的创伤较大，患者的疼痛感较为强烈，术中的应激反应较大，且持续时间较长，因此应在术中麻醉时选择应激反应较小的麻醉药物[2]。目前临床上多采用全身诱导麻醉对行胃癌根治术的患者进行术前麻醉，其麻醉深度较好，但麻醉药物的使用量较大，患者术中容易出现高血压及术后苏醒慢，躁动和恶心呕吐等并发症，严重影响其预后效果[3]。右美托嘧啶是一种α2-肾上腺素受体激动剂，具有极强的镇静和镇痛作用，并能显著减少术中应激反应和术后各种并发症的发生率[4]。为了进一步探讨右美托咪定辅助全身麻醉对胃癌根治术患者血压变化及镇痛效果的影响，本研究对我院行胃癌根治术的患者分别在麻醉诱导前静脉输注右美托咪定和生理盐水，观察并比较了两组手术期间脑双频指数（BIS）、平均动脉压（MAP）和心率（HR），为临床上提供了理论依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月至2016年5月在我院行胃癌根治术患者280例。采用数字表法将患者随机分为观察组和对照组，各140例。观察组男性84例、女性56例，年龄（58.92±12.01）岁，BMI（23.81 ± 9.88）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级 93 例，Ⅱ级47例。对照组男性79例、女性61例，年龄（60.04±11.15）岁，BMI（23.29 ± 8.13）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级 89 例，Ⅱ级 51例。两组性别、年龄、BMI、ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、入选标准

本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均为我院择期全身麻醉经腹腔手术；②符合ASA分级中的Ⅰ～Ⅱ级；③患者知情同意并签署同意书。排除标准：①合并有心、肺等重要脏器疾病；②合并远处转移或其他肿瘤；③合并有认知功能障碍等精神疾病。

三、麻醉方法

两组患者均在麻醉前30 min肌肉注射阿托品0．5 mg和苯巴比妥钠0．1 g，入室后建立静脉通道，并利用多功能监测仪监控患者的平均动脉压、心率、脉搏氧饱和度、呼吸末二氧化碳、脑双频指数等参数。观察组患者在麻醉前给予盐酸美托咪定（四川国瑞药业股份有限公司，国药准字H20110197，规格为 2 mL:0.2 mg）0.6 μg/kg静脉泵注，15 min后改为 0.4 μg·kg-1·h-1维持至术毕前40 min停药，对照组患者给予相同体积的生理盐水。

两组患者均采用丙泊酚1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg和瑞芬太尼0.004 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后接麻醉机进行机械通气，呼吸频率设置为10～12次/min，潮气量为8～12 mL/kg，手术过程中持续注入丙泊酚4～8 mg/kg/h 和瑞芬太尼 0.012 ～ 0.030 mg·kg-1·h-1以维持麻醉，并注射维库溴铵0.08 mg/kg以维持肌肉松驰。

四、观察指标

记录两组注药前（T1）、麻醉诱导前（T2）、气管插管前即刻（T3）、插管后 1min（T4）、切皮时（T5）、探查时（T6）和拔管后即刻（T7）的BIS、MAP和HR数据，同时记录两组麻醉药物用量、麻醉时间及手术时间等。评定两组术后1 h镇静评分（Ramsay评分）和视觉模拟评分（VAS评分）。Ramsay评分：1分为烦躁不安，2分为清醒可安静合作，3分为嗜睡但对指令有反应，4分为潜睡状态且迅速唤醒，5分为入睡但对呼叫反应迟钝，6分为深睡对呼叫无反应。VAS评分范围0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛，得分越高疼痛越明显。

五、统计处理

结 果

一、两组手术期间血流动力学变化

观察组T2时BIS明显低于对照组 （P＜0.05）。观察组T2、T4、T5、T6和 T7时 HR 明显低于对照组（P ＜0.05）。观察组T2、T4和T6时MAP明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

二、两组手术情况比较

两组手术时间和麻醉时间比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。观察组瑞芬太尼和丙泊酚用量明显低于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

三、两组Ramsay和VAS评分比较

观察组术后1 h Ramsay评分为（2.41±0.84）分，明显高于对照组的（1.74 ± 0.71）分，差异有统计学意义（t=7.208，P ＜0.001）。观察组术后1 h VAS评分为（1.37±0.95）分，明显低于对照组的（2.58 ± 1.10）分，差异有统计学意义（t=-9.850，P＜ 0.001）。

表1 两组不同时间点BIS、HR和MA变化

表1 两组不同时间点BIS、HR和MA变化

注：重复测量方差分析显示，BIS 比较，F 组间×时间=35.464、F 组间=14.654，F 时间=20.136；HR 比较，F 组间×时间=40.122、F 组间=20.130，F 时间=13.141；MAP 比较，F 组间×时间=38.523、F 组间=17.803，F 时间=21.044；P 均 ＜ 0.05

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表2 两组手术情况比较

表2 两组手术情况比较

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讨 论

胃癌是一种较为常见的消化系统恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高等特点，是目前国际间最为重要的健康危机之一；其在我国的发病率仅次于肺癌位居第2位，每年死于胃癌的人数接近全部恶性肿瘤死亡人数的四分之一，严重威胁这着人们的的生命健康[5-6]。目前临床上治疗胃癌患者的主要方式有手术治疗、化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等方式，其中胃癌根手术是最为常用也是最为有效的方式，其能有效切除肿瘤组织，并尽可能清扫淋巴结，患者的生存率明显提高[7-8]。

胃癌根治术的切除范围较大，手术创伤以及术中疼痛使得患者的应激反应较为强烈，常常会导致心动过速和血压升高，术后引发一系列的心脑血管并发症，增加患者的风险，甚至危及生命[9]。因此，选择合适的麻醉药物在保证麻醉质量和安全的同时尽可能的降低其对患者生理机能的干扰尤为重要。目前临床上对行胃癌根治术患者采用的麻醉方式多为气管插管后全身诱导麻醉，其麻醉深度较好，能明显的降低患者术中应激反应，但药物的使用量较大，患者术后出现高血压、苏醒慢、恶心呕吐等症状的发生率较高，不利于患者的预后效果[10]。

右美托咪定是一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂，化学名为（+）-4-（S）-[1-（2,3-二甲基苯基）乙基]-1H-咪唑，主要作用于脑和脊髓的α2-肾上腺能受体，且镇痛和镇静效果较好[11]。右美托咪定是美托咪定的右旋异构体，其对中枢α2-肾上腺素受体激动的选择性比美托嘧啶更强，且半衰期短，用量更小，现已被广泛应用于术前用药和术后镇痛等领域[12]。

临床应用表明，右美托咪定镇静和镇痛效果显著，且能明显减少麻醉药用量，并能抑制交感神经，进而预防寒战、术后恶心呕吐等[13-14]。右美托咪定能明显减少麻醉诱导和维持麻醉所需用量，并能促进儿茶酚胺血流动力学的稳定性，进而减轻气管插管、手术应激等造成的血流动力学改变，这与本研究的结果基本一致。

为了进一步探讨右美托咪定辅助全身麻醉对胃癌根治术患者血压变化及镇痛效果的影响，本研究对我院行胃癌根治术的患者分别在麻醉诱导前静脉输注右美托咪定和生理盐水，观察并比较了两组手术期间脑双频指数（BIS）、平均动脉压（MAP）和心率（HR）。研究显示，观察组T2时BIS明显低于对照组；观察组T2、T4、T5、T6和T7时HR明显低于对照组；观察组T2、T4和T6时MAP明显低于对照组，提示观察组患者的血流动力学更加稳定，其原因可能是右美托嘧啶能抑制交感神经兴奋，并降低儿茶酚胺浓度，进而降低患者的血压和心率。脑双频指数（BIS）能识别患者清醒和意识消失的状态，可评价麻醉的镇静深度，进而预测病人对伤害性刺激的体动反应，而观察组患者的BIS明显较低，提示右美托咪定辅助全身麻醉可维持合适的全麻深度，避免了因术中知晓对患者造成的伤害。

也有研究表明，麻醉诱导前使用右美托咪定作为麻醉辅助剂，可明显减少术中吸入及静脉麻醉剂的用量[15]，这与本研究的结果也基本一致。本研究发现，两组患者的手术时间和麻醉时间并无明显差异，但观察组瑞芬太尼和丙泊酚用量明显低于对照组，提示右美托咪定可降低其他麻醉药用量，并能降低应激引起的神经内分泌反应，进而降低患者术后的并发症发生率。进一步观察也发现，观察组术后1 h Ramsay评分明显高于对照组；其术后1 h VAS评分为明显低于对照组，提示观察组患者的的镇痛和镇静效果较好，患者的恢复效果更好，其原因可能与右美托咪定的强效镇痛和镇静作用有关。但本研究限于研究样本的，对于右美托咪定辅助全身麻醉对胃癌根治术患者的不良反应仍需进一步深入研究。

综上所述，右美托咪定辅助全身麻醉在胃癌根治术中，能有效维持血流动力学稳定，降低麻醉药物使用量，且镇痛镇静效果较好。

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