张里援，陈湘宜

温州市中医院，浙江 温州 325000

膝骨关节病(knee osteoarthritis，KOA)又称膝骨关节炎，是以关节软骨退行性变、滑膜肥厚以及关节边缘形成骨刺为主要病理改变的一种疾病，临床主要表现为膝关节疼痛、僵硬、活动障碍等，严重者可致残，是造成中老年人活动障碍的主因之一[1]。目前临床治疗KOA的方法有控制疼痛、改善关节功能等对症治疗，尚缺乏特效治疗药物[2]。人工膝关节置换术可改善严重KOA的预后，但其创伤较大，患者的耐受性差，术后恢复较慢[3]。水针刀疗法是一种微创闭合术，集中医针灸、小针刀松解、注射治疗及微创术于一体，对KOA疗效确切[4]。中药联合热敷可发挥药物、温热的双重效应，改善局部的血液循环，有利于改善KOA的病理变化和临床症状[3]。本研究观察了水针刀联合通痹酊剂加热敷治疗KOA瘀血阻滞证的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年7月—2016年3月在本院就诊的80例KOA患者，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组40例。对照组男11例，女29例；年龄50～70岁，平均(54.19±7.15)岁；病程2～5年，平均(3.95±0.51)年；左膝19例，右膝21例。治疗组男12例，女28例；年龄50～68岁，平均(53.74±7.36)岁；病程2～6年，平均(4.12±0.58)年。2组以上临床资料比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)。

1.2 诊断标准 依据《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[5]标准：①近期(1月)大部分时间伴膝关节痛；②活动时膝关节伴骨摩擦感；③年龄≥38岁；④晨僵时间＜30 min；⑤X线片示：关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘有骨赘；⑥关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞＜2 000个/mL。确诊条件：具备①、②、③或①、②、③、④或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥。

1.3 辨证标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[6]拟定瘀血阻滞证辨证标准：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或腰弯背驼，面色晦暗；舌脉：舌紫暗，脉沉或细涩。

1.4 纳入标准 ①符合KOA诊断标准及瘀血阻滞证辨证标准；②年龄50～70岁；③无心、肝、肾等脏器严重功能障碍；④近期(至少1月)未给予相关治疗；⑤患者自愿加入本治疗方案，且签署知情同意书。

1.5 排除标准 ①伴类风湿性关节炎、膝关节肿瘤等膝骨关节疾病；②既往有膝骨损伤或手术史者；③精神疾病患者；④合并代谢性骨病、糖尿病晚期、梅毒性神经病等影响关节的疾病；⑤病情危重者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采取水针刀治疗。松解液配方：2%利多卡因3mL，曲安奈德注射液10 mg，骨肽针10 mg，生理盐水3 mL。具体操作：患者取俯卧位，标记痛点，局部常规消毒，垂直体表进针，直至深筋膜表层或肌腱止点处，取横切或纵切法行3～5针松解，注射松解液2～4 mL，出针刀，以创可贴贴敷，术后屈伸膝关节，保持术区干燥。每周1次，共治疗2次。

2.2 治疗组 于水针刀术后3天使用通痹酊剂加热敷治疗。将生大黄、白芥子各100 g，生川乌、生草乌、生乳香、生没药、生半夏、生南星、细辛、荜茇、樟脑、冰片、蜈蚣、全蝎各50 g，共研粗末，用75%酒精5 000 mL密封浸泡4周，用纱布过滤制成酊剂备用；取出酊剂型热敷贴，轻摇数次后逐渐升温，从热敷袋指定口缓慢注入通痹酊剂约10 mL，将药敷面置于患处或疼痛最显著位置，固定；每隔4～5 h晃动发热剂，使其不结块。隔天治疗1次，持续2周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分[7]：包含2个僵硬指标、5个疼痛指标及17个日常生活受限指标，每一指标设定5个等级评分，相应记分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、严重(4分)，得分越低表示膝关节功能向好。②疼痛评分：参照视觉模拟评分法(VAS)[8]评定，用一条长约10 mm的游动标尺，两端标为“0”分端和“10”分端，0分为无痛，10分为疼痛最剧烈，分别在治疗前及治疗后1、2周评定。③血清白细胞介素(IL)-1和IL-6水平：早晨空腹下经肘静脉采血，常规离心(3 000 r/min)约5 min，提取血清置于-20℃保存，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定。

3.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析数据。计量资料以(x±s)表示，进行t检验；计数资料比较进行χ2检验。P＜0.05说明差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]拟定。临床痊愈：疼痛、肿胀等完全消失，关节活动恢复正常，WOMAC指数评分减少＞95%。显效：疼痛、肿胀等基本消失，关节功能基本恢复正常，可参与工作、日常活动，WOMAC指数评分减少70%～95%。有效：疼痛、肿胀等基本消失，关节活动轻度受限，参与工作、日常活动能力有所好转，WOMAC指数评分减少30%～69%。无效：症状、关节功能均无好转，WOMAC指数评分减少＜30%。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为72.5%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较见表2。治疗后，2组关节僵硬、关节疼痛、日常活动受限评分均较治疗前降低(P＜0.01)。治疗组3项评分均低于对照组(P＜0.01)。

表2 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较(x±s，n=40)分

4.4 2组治疗前后VAS评分比较 见表3。治疗后，2组VAS评分均较治疗前减少(P＜0.01)。治疗1、2周，治疗组的VAS评分均低于对照组(P＜0.01)。

表3 2组治疗前后VAS评分比较(x±s，n=40) 分

4.5 2组治疗前后血清IL-1、IL-6水平比较 见表4。治疗后，2组血清IL-1和IL-6水平均较治疗前下降(P＜0.01)。治疗组IL-1、IL-6水平均低于对照组(P＜0.01)。

表4 2组治疗前后血清IL-1、IL-6水平比较(x±s，n=40) ng/L

5 讨论

中医学认为，气血不足、肝肾亏虚、复感风寒湿邪、筋脉痹阻、经络气血阻滞不畅是引发KOA的关键病因。中老年人气血亏虚、筋骨不固，风、寒、湿邪乘虚而入，客于关节筋骨，使经脉闭阻，导致气血凝滞、瘀血阻络、经络不通，关节失于濡养而致此病[10]。《临证指南医案·痹》记载：“痹者闭而不通之谓也，正气为邪气所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得之。”《医宗金鉴》曰：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”因此，治疗KOA以活血化瘀、通络止痛为治则。

水针刀是针刀和水针注射为一体，针刀切割松解后配合水针注射能消除炎症、粘连、压迫等，可有效剥离炎症增生的滑膜翳和肌腱附着部位的炎症包块、结节、筋结、卡压等，直击病所，有利于打破炎症的恶性循环，改善软组织的血液代谢，缓解或消除局部炎症[3]。本院自制药方通痹剂中的生川乌、生草乌通经络、祛风湿、止痹痛；生乳香、生没药行气活血化瘀；全蝎、蜈蚣可通络止痛；冰片、樟脑可消肿渗湿；生半夏、生南星祛风燥湿、散结消肿；细辛祛风散寒、止痛；荜茇可温中散寒；白芥子温肺化痰；生大黄泻热逐瘀通经。全方合用，共奏温通经络、活血化瘀、祛湿逐寒、消肿散结之功。酊剂型加热贴通过酊剂与热敷有机结合，使温热效应和药物效应作用于局部体表，有助于扩张局部血管，促进血液循环，使药物的有效成分透过皮肤直达病灶，达到改善瘀、毒、虚等病理变化[3]。本研究结果显示，治疗后，治疗组WOMAC骨关节炎指数关节僵硬、关节疼痛、日常活动受限评分均低于对照组，提示水针刀结合通痹酊剂加热敷可进一步改善KOA患者的临床症状。治疗1、2周，治疗组的VAS评分均低于对照组，说明水针刀结合通痹酊剂加热敷在改善疼痛方面效果更佳。治疗组总有效率高于对照组，提示联合疗法可提高临床疗效。KOA的形成、发展与炎症因子密切相关。IL-1、IL-6均是促炎症因子，通过刺激关节局部，诱发炎症反应，使软骨退变加重，导致膝关节活动功能障碍，出现膝关节局部反复疼痛、屈伸不利等症状[11]。文献[12]报道，与健康人群比较，KOA患者血清中IL-1、IL-6的含量均显著增加，其中瘀血阻滞型患者血清中IL-1、IL-6的含量最高。本研究结果显示，治疗组血清IL-1、IL-6水平均低于对照组，提示水针刀结合通痹酊剂加热敷治疗KOA的可能作用途径是降低促炎症因子水平。

综上所述，水针刀结合通痹酊剂加热敷治疗KOA瘀血阻滞证疗效明显，可有效改善患者的临床症状、减轻疼痛，作用机制可能与减少体内的促炎症因子有关。

［参考文献］

[1]刘克骏，麻承德，伍真．补肾祛寒治尪汤治疗肾虚血瘀证膝骨性关节炎65例临床探讨[J]．中国实验方剂学杂志，2015，21(18)：175-178.

[2]刘洪波，靖春颖，韩平．驳骨活血方联合盐酸氨基葡萄糖片治疗膝骨性关节炎临床48例临床分析[J]．中国实验方剂学杂志，2015，21(15)：164-167．

[3]张里援，吴惠明．水针刀结合通痹酊剂热敷对膝骨关节病的血沉、CRP、IL-1的影响[J]．中国生化药物杂志，2017，37(7)：138-143．

[4]吴树旭，郭俊彪．水针刀联合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的WOMAC评分和VAS评分比较[J]．哈尔滨医药，2016，36(2)：119-120．

[5]中华医学会骨科学分会．骨关节炎诊治指南(2007年版)[J]．中华骨科杂志，2007，27(10)：793-796．

[6]国家中医药管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中医病证诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994：30-31．

[7]Bellamy N．Pain assessment in osteoarthritis：experience with the WOMAC osteoarthritis index[J]．Semin Arthritis Rheum，1989，18(4 Suppl 2)：14-17．

[8]赫双林，田宝斌，王铃，等．VAS测痛法的临床初步评估[J]．中国医学科学院学报，1994，16(5)：397-399．

[9]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)[M]．北京：中国医药科技出版社，2002：349-352．

[10]湛梅圣，张彬，龚新益．活血化瘀汤对膝骨性关节炎患者血清中IL-1、IL-6、TNF-α水平的影响[J]．中医学报，2016，31(1)：129-131．

[11]郑业虎．独活寄生丸联合塞来昔布对老年膝骨关节炎患者炎性因子、内皮功能及膝关节功能的影响[J]．中国老年学杂志，2017，37(10)：2513-2515．

[12]武永利，张跃全．膝骨性关节炎患者中医辨证分型与血清IL-1和IL-6水平的相关性研究[J]．辽宁中医杂志，2008，35(9)：1289-1290．