李炜峰，罗道明，李小峰，蔡金宏，杨渊

1.广西中医药大学，广西 南宁 530001 2.广西骨伤医院，广西 南宁 530012 3.广西医科大学附属琅东医院，广西 南宁 530021

踝关节是人体负重最大的屈戌关节，承受着人体数倍的重量。在体育锻炼及日常生活中极易造成损伤，踝关节损伤主要发生在韧带，严重者也可波及骨质，造成踝部骨折。踝关节损伤后常发生肿胀、疼痛、僵硬感和不稳等，严重影响患者的日常生活及工作，高达60%的患者出现外踝扭伤长期后遗症[1]。软骨损伤、软组织撞击、滑膜炎是踝关节损伤后引起踝关节肿痛、活动受限的主要原因。近年来，针对踝关节损伤的治疗，产生了很多的新理念和技术。本院近年来采用关节腔注射富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)治疗踝关节损伤的方法，疗效显著，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 ①踝部有明确的扭伤史，伤后疼痛剧烈、局部出现不同程度的肿胀、瘀斑、关节活动功能障碍，受伤时间大于2周，无明显血运障碍；②患足功能障碍，疼痛性跛行，活动受限，单腿站立的能力减退；③相关试验检查呈阳性体征；④X线检查排除骨折、脱位及骨病等。

1.2 排除标准 ①踝关节韧带断裂及其他符合手术指征者；②合并严重的心、脑、肾等重要器官疾病者；③月经期、妊娠或贫血衰弱者；④血小板减少等血液疾病或有出血倾向者；⑤痛风，明显关节畸形，感染，服用免疫抑制剂，服用抗凝血剂。

1.3 终止、剔除标准 ①依从性差，未按规定治疗或擅自服用可能影响疗效的药物；②出现严重不良事件；③患者自行退出研究；④出现过敏反应及严重不良事件者；⑤患者随访期间因各种原因失访。

1.4 一般资料 观察病例为2015年2月—2016年10月广西骨伤医院自体疗法中心治疗的69例踝关节损伤患者，按随机数字表法分为对照组35例及观察组34例，随访时间为12月，随访过程中丢失4例(对照组3例，观察组1例)，对照组最终纳入32例，男17例，女15例；平均年龄(30.89±9.93)岁；病程 1～9月，平均(9.21±2.5)月；Baird-Jackson评分平均(63.14±5.42)分。观察组最终纳入33例，男14例，女 19例；平均年龄(32.71±10.11)岁；病程2～12月，平均(9.8±3.1)月；Baird-Jackson评分平均(62.91±5.58)分。2组年龄、性别、病程等经统计学处理，差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2组患者均日常口服依托考昔片(安康信，默沙东公司生产，国药准字：J20130133)作为基础治疗，每次30 mg，每天1次，持续2周。

2.1 对照组 患者由医院专门医生，严格消毒后，在患者关节指定部位向踝关节腔内注射玻璃酸钠(施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字：H10960136，药物规格为2 mL/20 mg，药物分子量为150～250 kD)1.5 mL，每周注射1次，治疗5次为1疗程。

2.2 观察组 以二次离心法制备PRP。无菌操作下，抽取患者肘正中静脉血10 mL，置入低温高速离心机(美国Sigma公司，型号D37520)，以二次离心法制备PRP，2次离心转数均为1 100转/min、离心半径为15 cm，时间均为8 min，首次离心后，全血分为3层，取上清、交界层及交界层下少量红细胞行2次离心，吸除上层血小板血浆，剩余2 mL即为PRP，加入微量(0.2 mL)激活剂氯化钙制备PRP凝胶(PRG)。由同一组有经验的医生在患者指定部位向踝关节腔注射PRP 1.5 mL，每周注射1次，治疗5次为1疗程。

2组患者治疗后被动屈伸患者踝关节3～5次，嘱患者休息24 h，3天内避免注射部位触水，防止感染；1周内避免过度负重行走及剧烈活动。2组均治疗1疗程，并在治疗后进行随访，要求所有患者在治疗期间严禁使用基础治疗以外的药物。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①临床疗效；②Baird-Jackson踝关节评分；③采用视觉模拟评分法(VAS)对患者治疗前后疼痛评分，VAS评分标准：采用10 cm长的评分尺，轻度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分。

3.2 统计学方法 选择SPSS20.0进行数据统计，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验；等级资料采用秩和检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组治疗前后Baird-Jackson踝关节评分比较见表1。2组治疗后3、6、12月后Baird-Jackson踝关节评分分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗组治疗后3、6月评分分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗组治疗后12月评分与对照组比较，差异无统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后Baird-Jackson踝关节评分比较(x±s) 分

4.2 2组治疗前后VAS评分比较 见表2。2组治疗后3、6、12月VAS评分分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗组治疗后3、6、12月VAS评分分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后VAS评分比较(x±s) 分

5 讨论

踝关节是人体负重最大的关节，站立或行走时，承担着人体全身的重量。日常生活的行走及跳跃等活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。而踝关节由于稳定性弱，极容易在负重下造成损伤。针对踝关节损伤的非手术治疗主要采用石膏(或支具)固定、护踝保护、理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。非手术治疗在踝关节损伤中对缓解疼痛有很好的疗效，但也有其缺陷。如长期应用非甾体抗炎药(NSAID)存在胃肠道反应等副作用[2]。

PRP是自体血经离心后的血小板浓缩物。其中富含丰富的血小板源性生长因子(PDGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等[3]。PDGF是组织修复愈合初期最关键的生长因子，能促进相关细胞的趋化和有丝分裂，并在趋化炎性细胞产生级联生长因子释放中起重要作用。VEGF与内皮细胞表面受体结合后能促进内皮细胞迁移和有丝分裂，刺激血管新生；bFGF在组织修复、成熟和重塑阶段都发挥重要作用[4～5]。因此，PRP治疗踝关节损伤的机制可能如下：①PRP能促进损伤组织血管再生，并为其再生增加血供和营养物质。踝关节损伤经常伤及踝关节外侧韧带复合体中最薄弱的距腓前韧带。研究表明，PRP提供的生长因子能刺激软骨、肌腱、韧带等组织形成新生血管，并为其再生增加血供和营养物质[6]。刘斌钰等[7]通过将PRP植入Wistar大鼠颅骨正中缺损模型，观察大鼠在颅骨缺损修复中血管化情况并检测大鼠血清一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-px)和丙二醛(MDA)含量变化。结果发现，相比对照组，PRP能促进新生血管形成，提高血清中NO、GSH-px和SOD的活性，加快颅骨缺损的修复。因此，PRP能刺激血管新生，切该过程可能是在多种细胞因子的共同作用下完成的。②PRP能加快组织愈合，加强组织愈合的力学强度。踝关节损伤对踝周软组织均有一定损伤，软组织损伤多为纤维组织瘢痕愈合，与其理想的愈合方式是快速及瘢痕最少的愈合相反，因此，生物力学水平远不到损伤前的状态，易再次损伤[8]。Dolkart O等[9]通过在大鼠肩袖损伤的模型中注射PRP，结果发现PRP等增强大鼠肩袖组织强度，认为局部注射PRP能提高腱组织的力学强度，并改善相关组织学指标。耿震等[10]将兔右后肢跟腱横行切断制备跟腱断裂模型，在跟腱两断端涂抹PRP后将跟腱缝合，最终得出PRP可促进兔损伤肌腱的修复，改善其愈合质量，其机制可能与PRP使肌腱中TGF-β1的表达提前达峰值有关。③PRP与玻璃酸钠相比，不仅能润滑关节，还具有修复损伤软骨，抗无菌炎症作用从而可缓解症状、改善关节功能。既往研究认为，PRP促进软骨再生的机制主要为[11～12]：促进软骨细胞和肌源性干细胞(muscle-derived stem cell，MDSC)增殖并抑制其分解代谢，诱导软骨特异细胞外基质蛋白多糖和Ⅱ型胶原沉积，增强软骨细胞生物活性和迁移能力。而且，PRP可以减轻以白细胞介素-1为介导骨关节炎，降低白细胞水平作用，减少白细胞介导的炎性分解代谢反应[13～15]。Krüger JP 等[16]的研究也证实了这一点。Lee GW等[17]在关节镜下用微骨折结合PRP的方法治疗骨关节炎伴软骨缺损的患者，结果显示对于面积＜4 cm2的软骨缺损，该方法疗效明显。在临床上，PRP运用于肘关节外上髁炎、髌腱腱围炎、肱骨外上髁炎等，且效果明显。本临床研究过程中，并未有患者因注射PRP出现踝关节红肿、发热表现，因此，更加证明了PRP具有抗炎作用。

PRP疗法是近几年新兴的生物学治疗方法，在临床上运用广泛，尤其在骨、软骨、肌腱、韧带损伤方面，均取得良好的临床疗效。然而，大多数的有效报道属于小样本研究或个案报道，缺乏足够的证据来证实其有效性及安全性。且在PRP的制备方法及应用浓度方面，亦无统一。因此，未来可能需要更多的临床实践积累经验，以规范PRP疗法的适应症、制备标准及应用浓度。

［参考文献］

[1]Pijnenburg AC，Van Dijk CN，Bossuyt PM，et al．Treanment of ruptures of the lateral ankle ligaments：a meta analysis[J]．J Bone Joint Surg Am.，2000，82(6)：761-773．

[2]Kuritzky， L.， Samraj G.P．Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of low back pain[J]．J Pain Res.，2012，5：579-590．

[3]Amable PR，Carias RB，Teixeira MV，et al．Platelet-rich plasma preparation for regenerative medicine：optimization and quantification of cytokines and growth factors[J]．Stem Cell Res Ther.，2013，4(3)：67．

[4]HallMP，Band PA，Meislin RJ，etal．Platelet-rich plasma：current concepts and application in sports medicine[J]．J Am AcadOrthopSurg，2009，17(10)：602-608．

[5]Mishra A，Harmon K，Woodall J，et al．Sports medicine applications of platelet rich plasma[J]．Curr Pharm Biotechnol.， 2012，13(7)：1185-1195．

[6]Sánchez M， Anitua E， Azofra J， et al．Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices[J]．Am J Sports Med， 2007， 35(2)： 245-251.

[7]刘斌钰，刘斌焰，邢雁霞，等．PRP在颅骨缺损修复中血管化的实验研究[J]．山东大学学报：医学版，2015，53(2)：27-33．

[8]王双义，李宁毅，王玉民，等．富血小板血浆促进软组织损伤修复的实验研究[J]．现代口腔医学杂志，2010，24(4)：268-272.

[9]Dolkart O，Chechik O，Zarfati Y，et al．A single dose of platelet-rich plasma improves the organization and strength of a surgically repaired rotator cuff tendon in rats[J]．Arch Orthop Trauma Surg.，2014，134(9)：1271-1277．

[10]耿震，王宸，周海洋．富血小板血浆对肌腱愈合影响的实验研究[J]．中国修复重建外科杂志，2011，25(3)：344-348．

[11]Lee KS，Shetty AA，Kim SJ，et al．Intra-articular injections of platelet-rich plasma in patients with knee pain of articular cartilage origin(degenerative chondropathy and early OA)[J]．Tissue Eng Regen Med，2013，10(6)：329-335．

[12]Smyth NA，Murawski CD，Fortier LA，et al．Platelet-rich plasma in the pathologic processes of cartilage：review of basic science evidence[J]．Arthroscopy，2013，29(8)：1399-1409．

[13]Castricini R， Longo UG， De Benedetto M， et al．Platelet-rich plasma augmentation for arthroscopic rotator cuff repair：a randomized controlled trial[J]．Am J Sports Med，2011，39(2)：258-265．

[14]Boswell SG，Schnabel LV，Mohammed HO，et al．Increasing platelet concentrations in leukocyte-reduced platelet-rich plasma decrease collagen gene synthesis in tendons[J]．Am J Sports Med.，2014，42(1)：42-49．

[15]Mishra A，Tummala P，King A，et al．Buffered plateletrich plasma enhances mesenchymal stem cell proliferation and chondrogenic differentiation[J]．Tissue Eng PartC Methods，2009，15(3)：431-435．

[16]Krüger JP，Hondke S，Endres M，et al．Human plateletrich plasma stimulates migration and chondrogenic differentiation of human subchondral progenitor cells[J]．J Orthop Res.，2012，30(6)：845-852．

[17]Lee GW，Son JH，Kim JD，et al．Is platelet-rich plasma able to enhancethe results of arthroscopic microfracture in early osteoarthritis and cartilage lesion over 40 years of age？ [J]．Eur J Orthop Surg Traumatol.， 2013， 23(5)：581-587．