渠昕，楚淑芳，赵恒侠，刘德亮，刘雪梅，李金花，李增英，李惠林

深圳市中医院，广东 深圳 518033

2型糖尿病(T2DM)常伴有骨质疏松症，糖尿病性骨质疏松(Diabetic osteoporosis，DOP)的特点是骨密度降低，是由破骨细胞增加与成骨细胞生成减少共存所致[1]。然而，导致T2DM患者的骨骼脆性增加的病理生理机制尚未完全阐明。临床和实验研究均证明，T2DM可导致血清中硬化蛋白(Sclerostin，SOST)升高，与T2DM独立相关[2]，而SOST是由骨细胞分泌的糖蛋白，是Wnt/β-连环蛋白信号通路抑制剂、骨形成的负调节因子[3]。且Wnt通路同样参与糖代谢的调节，故推测SOST是连接骨代谢和糖代谢的重要因子。因滋肾降糖丸在临床及实验研究中表现出良好的降糖调脂及抗骨质疏松作用，我们推测其是否是通过调节SOST发挥降糖和抗骨质疏松作用，通过收集符合肾阴虚证的T2DM患者，进行临床随机对照研究，观察临床症状、体征及相关糖脂代谢指标的变化，并检测血清SOST水平，观察滋肾降糖丸的临床疗效及对血清SOST的影响，为滋肾降糖丸的临床应用提供理论依据。

1 临床资料

1.1 诊断标准 ①2型糖尿病西医诊断标准参照1999年WHO提出的糖尿病诊断标准。②中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中肾阴虚证辨证标准：主症：腰膝酸软，五心烦热。次症：眩晕耳鸣，或耳聋，口干咽燥，潮热盗汗，或骨蒸发热，形体消瘦，失眠健忘，齿松发脱，遗精，早泄，经少、经闭，舌质红、少津，少苔或无苔，脉细数。肾阴虚证主症具备2项(腰膝酸软必备)，次症至少具备2项以上者即可确诊。

1.2 纳入标准 ①年龄40～60岁；②符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准；③中医辨证经2位副主任医师及以上职称的医师严格辨证后，确定诊断为肾阴虚证者；④所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并肿瘤、高血压、冠心病及心、肝、肾功能等严重损害者；②哺乳期或妊娠妇女；③1型糖尿病(T1DM)及近期发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者；④合并甲状腺或甲状旁腺疾病、库欣综合征及血液系统疾病等；⑤认知功能及精神障碍，不能配合检查者。

1.4 一般资料 观察病例为2016年1—10月深圳市中医院内分泌科门诊及住院的患者，共60例。均符合诊断标准、纳入标准及排除标准，用随机数字发生器的方法将患者随机分为2组各30例。治疗组男11例，女19例；平均年龄(54.37±3.58)岁；平均体重(63.53±7.56)kg；计算体重指数(BMI)24.70±3.80。对照组男14例，女16例；平均年龄(55.77±2.93)岁；平均体重(64.53±6.83)kg；BMI 25.68±3.26。2组一般情况比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用基础治疗方案，包括糖尿病饮食、适量运动及锻炼，根据患者病情选用合适的降糖方案。

2.2 治疗组 在对照组基础治疗方案的基础上加用滋肾降糖丸，每次6 g，每天3次，口服。

2组均治疗3月评价疗效。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①采用《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中肾阴虚证证候积分量表观察症状：腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥，头晕，耳鸣、耳聋，潮热盗汗等，根据无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。②实验室检测项目：空腹血糖(Fasting Blood Glucose，FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(Fasting Insulin，FINS)、空腹 C 肽(Fasting C peptide，FCP)及血清SOST等。③检测方法：患者均空腹8 h以上，于次日7：00—8：00采空腹肘静脉血。血糖等生化指标检测使用Cobas 8000全自动生化分析仪，以及相应的Roche试剂盒测定。C肽检测：采用美国雅培制药有限公司C肽测定试剂盒，在ARCHITECT i2000SR全自动免疫分析系统上检测，检测方法为化学发光微粒子免疫检测法。血清SOST采用ELISA方法检测，严格按照说明书程序操作。

3.2 统计学方法 所得数据应用State12.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，计数资料用构成比表示。计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。重复测量资料则采用重复测量资料的方差分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组治疗前后中医证候总积分比较 见表1。经重复测量数据的两因素两水平分析，治疗前，2组中医证候总积分比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)；治疗后，治疗组平均证候积分平均下降13.87，对照组仅下降3.96，两者交互作用F=21.38，P=0.000，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示治疗组降低肾阴虚证证候积分的效果优于对照组。

表1 2组治疗前后中医证候总积分比较(x±s) 分

4.2 2组T2DM患者糖代谢相关指标比较 见表2。经重复测量数据的两因素两水平分析，治疗前，2组FBG、FCP、FINS、HbA1c分别比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)；治疗后，治疗组降低FBG、FINS、HbA1c及升高FCP效果分别与对照组比较，两者交互 作 用 FFBG=9.47， PFBG=0.003； FFINS=14.39， PFINS=0.000 4；FHbA1c=6.29，PHbA1c=0.015 0；FFCP=4.53，PFCP=0.0376；差异均有统计学意义(P＜0.05)；提示治疗组降低FBG、FINS、HbA1c及升高FCP的效果优于对照组。

表2 2组T2DM患者糖代谢相关指标比较(x±s)

4.3 2组T2DM患者SOST水平比较 见表3。经重复测量数据的两因素两水平分析，不考虑测量时间，治疗组与对照组的SOST，差异有统计学意义(P＜0.05)；测量治疗前后SOST的主效应，差异有统计学意义(P＜0.05)；另测量前后与处理间存在交互作用，差异有统计学意义(P＜0.05)，即2组治疗前后的SOST的变化幅度不同，因治疗组和对照组治疗前的基线数据比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性，但治疗组的平均SOST水平下降了32.2 pmol/L，而对照组平均下降9.68 pmol/L，两者的交互作用F=15.24，P=0.0002，提示治疗组降低SOST的效果优于对照组。

表3 2组T2DM患者SOST水平比较(x±s) pmol/L

5 讨论

SOST是提示多种骨密度疾病的重要骨细胞分泌物[5]，SOST的下调与骨生成和骨量有关[6]。通常认为，SOST抑制成骨细胞Wnt/β-连环蛋白通路，通过结合在成骨细胞膜上的LRP5/6受体上而发挥作用[7]。在治疗上，硬化蛋白抗体能降低SOST水平和恢复骨盐密度[8]。此方法的理论假设为硬化蛋白穿过骨微管网络到达骨表面的成骨细胞并激活Wnt通路。随后，SOST促进成骨细胞凋亡，最终减少骨生成[9～10]。

综上所述，SOST是由骨细胞产生，拮抗Wnt/β-连环蛋白经典信号通路，是一个主要的骨形成抑制剂[11]。体外实验已经证实，高血糖、晚期糖基化终末产物(AGEs)[12]、活性氧簇(ROS)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)[13]促进MLO-Y4细胞产生SOST。T2DM患者中血清SOST升高已被证实，但T2DM患者中SOST的增高是否与皮质疏松或骨质改变有关还不能确定。SOST抗体治疗T2DM大鼠和链唑霉素(STZ)诱导的小鼠可以提高骨量和骨强度，这些研究证实了SOST在糖尿病性骨代谢中的核心作用。骨细胞可以作用于血糖调节系统，如成骨细胞分泌的一种蛋白质骨钙素(Osteocalcin，OCN)，可以调节胰腺的胰岛素分泌，它可以通过增加脂肪组织中脂联素的释放，间接增加胰岛素的活性[14]。

中医药防治DOP疗效确切，这已在近期的一个中药治疗糖尿病性骨质疏松疗效与安全性的系统评价中得到证实[15]，因中医学以整体观为其特色，中药对疾病的治疗往往也是多靶点的，中药防治DOP能够从多角度、多层面入手，对机体骨代谢进行调节。滋肾降糖丸是深圳市中医院自行研发的中成药，具有益气养阴、滋肾壮骨的作用，符合从“肾主骨”理论入手治疗骨质疏松。在实验和临床研究方面均证实其有明确的降糖调脂作用，且在体外研究中发现，滋肾降糖丸含药血清能通过下调人FABP4及PPARγ2表达抑制小鼠BMSCs成脂分化，上调RUNX2和BMP-2基因表达，促进BMSCs成骨分化，从多靶点发挥抗骨质疏松作用[16～17]。所以，我们推测滋肾降糖丸是否也可以通过调节糖代谢和骨代谢的双重作用来发挥降糖和抗DOP的作用。

本研究显示，采用滋肾降糖丸治疗的治疗组较对照组可明显降低肾阴虚证证候积分(P＜0.05)，改善临床症状；同时降低FBG、HbA1c、FINS，升高FCP水平(P＜0.05)，提示治疗组较对照组可以明显改善糖代谢，促使T2DM患者胰岛功能的修复；至于血清SOST，治疗组可以明显降低其水平(P＜0.05)。滋肾降糖丸可以改善肾阴虚证证候积分，改善糖代谢，并可降低T2DM患者血清SOST水平。提示滋肾降糖丸可以从多靶点来治疗DOP，但其作用机制不明，需进行动物实验及体外细胞实验来进一步证实其多靶点作用及机制，亦需要大规模的RCT或队列研究来调查T2DM、DOP与血清SOST的关系，为防治T2DM和DOP奠定基础。

［参考文献］

[1]Napoli N，Schwartz AV，Palermo L，et al．Risk factors for subtrochanteric and diaphysealfractures：the study of osteoporotic fractures[J]．J Clin Endocrinol Metab.，2013，98(2)：659-667．

[2]Kuipers AL.，Zhang Y，Yu S，et al．Relative influence of heritability，environment and genetics on serum sclerostin[J]．Osteoporos Int.，2014，25(3)：905-912．

[3]Baron R，Kneissel M．WNT signaling in bone homeostasis and disease： from human mutations to treatments[J]．Nat Med，2013，19(2)：179-192．

[4]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)[M]．北京：中国医药科技出版社，2002：233-234．

[5]Truswell AS．Osteopetrosis with syndactyly；a morphological variant of Albers-Schönberg's disease[J]．J Bone Joint Surg Br.，1958，40-B(2)：209-218．

[6]Lin C，Jiang X，Dai Z，et al．Sclerostin mediates bone response to mechanicalunloading through antagonizing Wnt/betacatenin signaling[J]．J Bone Miner Res.，2009，24(10)：1651-1661．

[7]Ott SM．Sclerostin and Wnt signaling-the pathway to bone strength[J]．J Clin Endocrinol Metab.，2005，90(12)：6741-6743．

[8]Niziolek PJ， Farmer T， Cui Y， et al．High-bone-massproducing mutations in the Wnt signaling pathway result in distinct skeletal phenotypes[J]．Bone，2011，49(5)：1010-1019．

[9]Li X，Zhang Y，Kang H，et al．Sclerostin binds to LRP5/6 and antagonizes canonical Wnt signaling[J]．J Biol Chem，2005，280(20)：19883-19887．

[10]Lewiecki EM．Monoclonal antibodies for the treatment of osteoporosis[J]．Expert Opin Biol Ther.，2013，13(2)：183-196．

[11]Palermo A，D'Onofrio L，Buzzetti R，et al．Pathophysiology of Bone Fragility in Patients with Diabetes[J]．Calcif Tissue Int，2017，100(2)：122-132．

[12]Fernández-Real JM，Izquierdo M，Ortega F，et al．The relationship of serum osteocalcin concentration to insulin secretion，sensitivity，and disposal with hypocaloric diet and resistance training[J]．J Clin Endocrinol Metab.，2009，94(1)：237-245．

[13]Clemens TL，Karsenty G．The osteoblast：an insulin target cell controlling glucose homeostasis[J]．J Bone Miner Res，2011，26(4)：677-680．

[14]Wei J，Ferron．M，Clarke CJ，et al．Bone-specific insulin resistance disrupts whole-body glucose homeostasis via decreased osteocalcin activation[J]．J Clin Invest.， 2014，124(4)：1781-1793．

[15]吴宏梓，方洲，汪少波．中药治疗糖尿病性骨质疏松疗效与安全性的系统评价[J]．中国骨质疏松杂志，2016，22(3)：251-256．

[16]郭彬，谢伟东，凌英蓉，等．运用血清药理学方法探讨滋肾降糖丸对小鼠MSC成骨分化的影响及其机制[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(10)：905-907．

[17]郭彬，刘志承，曾斌，等．滋肾降糖丸对小鼠骨髓基质干细胞成脂分化的影响[J]．中国药房，2011，22(11)：985-987．