赵维力

摘 要：公立医院改革是我国医疗卫生改革乃至社会经济改革的重要内容，对于提高人民生活水平，保障国民身心健康具有十分重要的现实意义。新时期我国社会经济发展面临新的形势，做好公立医院改革是突破社会经济发展瓶颈和改革医疗卫生事业的基本路径。

关键词：公立医院；改革发展；医疗卫生

十九大报告中提出：“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”这一重要论断对于公立医院发展树立了新的风向标，公立医院作为保障国民身心健康的主要力量，要立足于增强医务人员积极参与改革的内生动力，改进医疗服务质量，提高医疗服务水平，为人民美好生活愿望的实现铺平道路。

1 当前公立医院改革发展中存在的主要问题

（一）运行体制僵化

体制机制问题主要表现：一是财政差额拨款严重不足，倒逼“非营利性”公立医院追求利益最大化。二是大量同质化公立医院的存在，既浪费了资源，又造成政府管理效率低。三是公立医院垄断性地位，造成自身服务意识不高，阻碍了医疗水平的整体提高。我国虽然有政策支持民营医疗机构发展，但顶层设计定位不准确，民营医院质量和竞争力方面没有优势，与公立医院难以形成良性竞争态势。四是政府监管不到位。药品耗材招标采购平台利益链条、医疗机构和医保部门存在的灰色收入地带、医商勾结和“套取医保经费”等非法利益输送行为，错综复杂，防不胜防，监管部门疲于奔命也不能解决根本问题，给公立医院的健康发展和价值的有效发挥产生了来自内部的极大阻碍。

（二）管理模式混乱

当前公立医院改革发展中存在着管办分开模式不统一的现象，医院管理体制改革试点的形式不一致，评价也不尽相同。一是紧密型和松散型医院集团并存，五花八门的医联体组合，代行经营管理职能的同时部分还具有监管职能。二是政府管理层面，既有依附于卫生计生委的医管局，也有与卫生计生委平行的医管局或者医管中心，还有在卫生计生委内部设立的医管处，不同管理部门之间职责不清、地位不明，易造成混乱，产生矛盾。三是医疗改革过程中，外行管理内行问题突出。 四是一些公立医院因国家政策支撑在本地区处于绝对垄断优势地位，其医务人员职业道德水平偏低，服务意识不足，老百姓不甚满意。

（三）编制设计不合理，医务人员水平和待遇有待提高

目前公立医院改革发展中存在着的一个重要问题就是编制设计不合理和医务人员水平低下。一是相应区域内公立医院的数量在许多地区没有达到与相应人口数量相匹配的标准，这给医院的服务职能的发挥造成了极大限制；二是政府对公立医院定编不合理，同一公立医院中工作人员分为事业编制、人事代理、合同制等多种身份，同工不同酬问题突出；三是医务人员技术水平参差不齐，三级医院人才相对充足，二级医院人才薄弱，基层医院人才匮乏。有的公立医院由于当地社会经济发展水平较低，医务人员待遇不高，造成急需人才的医院难以吸引高素质医学人才，同时也难以留住现有技术骨干。四是一些公立医院因国家政策支撑在本地区处于绝对垄断优势地位，其医务人员职业道德水平偏低，服务意识不足，老百姓不甚满意。

2 新时期公立医院改革发展的有效途径

（一）深化体制改革

当前公立医院改革发展中，体制机制僵化制约医院发展，从医院改革发展的长远角度和笔者长期在公立医院工作观察视角来看，要对当前公立医院运行体制进行改革。一是改变单一的财政差额拨款模式，确保公立医院足够运行经费。二是政府须加强对公立医院的指导和管理，合理规划，优化组合。探索采取横向优化组合、纵向一体联合、公私混合整合等不同的方式，让公立医院通过重新整合焕发生机。三是推行公立医院和民营医院深层次供给侧改革。四是政府须加强对公立医院的监管。政府主管部门要从公立医院改革发展的长远大局出发，加强对公立医院各方面的监督管理，为公立医院按照公益性方向进行改革和发展提供有力的管理支撑。五是改革公立医院薪酬制度。根据不同地区经济状况，参照“中等收入国家”医务人员待遇水平，以及我国医务人员所处的知识层面、劳动强度、社会贡献等因素来评估决定其劳动价值，制定与之相适应的薪酬制度，从而保证正常待遇，杜绝灰色收入；减少“黑心”医生，根除逐利行为。解除医务人员后顾之忧，以最大的热情开展优质服务。

（二）理顺管理模式

我国各地经济社会发展不平衡，对公立医院的监督管理方面也出现诸多差异。其中一个重要的问题就是医院管办不分，管理模式混乱。因此，要进一步理顺管理模式。一是根据社会经济发展状况的具体差异，在之前试点的基础上进行总结分析后，努力探索出一条符合我国国情的公立医院管办分开管理模式。实行全国一式、或者一省一式的管办分开管理模式并全面推开。二是组建政府、医院方面、以及医院职工等参加的医院管理委员会、医院监督委员会、院务监督委员会等，对公立医院实行有效管理。三是改革探索公立医院管理手段。真正落实政府办医院、出经费、管经费，防止公立医院盲目扩大规模、重复投资，注重提质；实现由医院工作人员管理医院、治疗病人、减少成本，还公立医院“公益”和“非营利”性质；致力减轻医务人员负担和压力，将之从大量与医疗无关的事务中解放出来，提高工作效率，还医务人员“治病救人”、“优质服务”的本来面目。四是政府对公立医院与非营利性质的民营医院推行同等政策。鼓励低端民营医院作为“保基本医疗”的补充，引导中端民营医院走特质化和特色化发展道路；支持高端民营医院打造“顶级豪华”医院，服务于非医保高收入群体健康产业。逐步化解大型公立医院的垄断地位，改变大型公立医院患者人满为患的现状，促进其医务人员提高职业道德水平，提高主动服务意识。

（三）合力规划公立医院布局，提高医务人员素质

一是合理布局公立医院。我国公立医院通常根据不同地区的人口数量进行布局，由于受不同地区社会经济发展水平的影响，目前布局不尽合理，一些城市三级医院比二级医院多，呈倒梯型结构非常不合理。因此，在公立医院改革发展过程中，须有针对性地对公立医院的规划布局进行调整，合理规划设置相应水平和数量的公立医院。二是合理定编岗位。对公立医院按实际需要确定编制，实行同工同酬。三是留住基层公立医院人才。针对基层公立医院医务人员水平低下、人才不愿意去的问题，首先，在政策上须确保基层医务人员良好的待遇，促使人才合理流动；其次，安排上级医院高级技术职称人员定期到基层医院派驻坐诊，实现资源共享；最后，加强对基层医务人员的在职培训教育，切实提高公立医院医务人员水平。

3 结束语

十九大提出“实施健康中国战略”，倡导“健全现代医院管理制度；坚持中西医并重，传承发展中医药事业；支持社会办医，发展健康产业。”为公立医院改革发展指明了大方向，公立医院的改革终极目标在于为广大国民提供優质医疗服务，助推人民美好生活愿望的实现。因此，针对目前公立医院发展中存在的诸多问题，从医院长远健康发展的角度出发，着眼于提供优质医疗服务的目标，对医院管理体制、国家法律法规、以及医务人员水平等方面进行有意识的改进，是做好公立医院改革发展，促进其医疗服务水平提升的有效途径。

参考文献

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