古甫丁 唐伟 地里下提·阿不力孜 马良 盛杰

布鲁杆菌病是由布鲁杆菌侵入机体后引起的一种变态反应性人畜共患传染病。布鲁杆菌感染后可侵及全身多个系统，临床上以骨关节受累最为多见。布鲁杆菌性脊柱炎是布鲁杆菌慢性损伤骨关节系统的主要表现之一，是布鲁杆菌性骨关节炎的一种，在布鲁杆菌病中的发病率为2%～53%[1-5]。布鲁杆菌性脊柱炎常侵犯单个椎体、椎间盘及相邻椎体，骨质破坏主要位于椎体前中部，而椎弓根、椎板及棘突等后结构常不受累。且病灶分布以腰椎椎体多于胸椎椎体，其中，以腰4椎体发病率最高，达81.25%[6]。腰椎失稳是影响布鲁杆菌性脊柱炎预后的重要因素[7]，故单靠药物保守治疗的患者远期效果不太理想。手术辅助治疗可对改善患者预后起到积极的作用。为此，笔者对2010年1月至2015年1月在新疆维吾尔自治区胸科医院接受手术治疗的67例单节段腰椎椎体受累布鲁杆菌性脊柱炎患者的手术方法及临床疗效进行回顾分析。

资料和方法

1.研究对象：收集2010年1月至2015年1月新疆维吾尔自治区胸科医院收治且诊断为布鲁杆菌性脊柱炎并采取手术治疗的103例患者的临床资料，筛选其中采用后路椎体间融合(posterior lumber interbody fusion，PLIF)手术治疗的67例单运动节段受累的腰椎布鲁杆菌性脊柱炎患者进行回顾分析。

本组患者包括男49例，女18例；平均年龄(49.9±13.0)岁。所有患者均有牛、羊接触史，或有饮用未经灭菌的乳制品及餐食涮牛、羊肉史。发病部位位于腰1、2椎体者4例，腰2、3椎体者12例，腰3、4椎体者20例，腰4、5椎体者17例，腰5、骶1椎体者14例。病史最长者6个月，最短者10 d。

本组患者中有42例仅有腰部疼痛，无明显发热、乏力症状；25例有腰部疼痛、活动受限，下肢轻度神经根刺激症状，伴有午后发热。67例患者均行X线摄影、CT扫描、增强MRI检查；X线摄影显示椎间隙狭窄，椎体边缘骨质破坏呈虫蚀状；CT扫描显示椎体骨破坏灶多、但病灶直径均出现不超过5 mm 的类圆形低密度影，破坏灶边缘有明显增生硬化[8]。有1例患者MRI检查显示腰大肌脓肿形成伴骨髓水肿、椎管明显受压征象。49例患者出现神经功能障碍，术前Frankel分级E级24例、D级24例、C级1例。

本组67例患者中，29例患者布鲁杆菌血清凝集试验达1∶100～1∶200；11例患者布鲁杆菌血清凝集试验达1∶400；27例患者布鲁杆菌血清凝集试验为1∶50，但是病程超过18个月，结合其午后高热、体温最高达39 ℃、有生肉加工史及影像学检查提示椎体破坏严重、下腰椎丧失活动功能，所以也诊断为布鲁杆菌性脊柱炎。

2.术前准备：术前治疗方案以《布鲁氏菌病诊疗指南(卫生部2012试行版)》为准，方案为：口服多西四环素100 mg/次，2次/d；利福平针剂(胶囊)600 mg/次，1次/d，静脉注射(口服)；肌内注射链霉素1 g/次，1次/d(如出现过敏反应，则应用左氧氟沙星或三代头孢菌素类药物替代)。术前治疗至少1周以上，同时给予支持治疗，并嘱患者卧床休息。

3.手术方式：67例患者均采用PLIF手术，均为全麻。患者取俯卧位，躯干两侧垫枕，使腹部空虚，术区常规消毒后铺无菌巾，取脊柱后正中手术入路，以病椎棘突为手术中心切开。依次切开皮肤及皮下组织，电凝止血后，沿棘突双侧切开腰背筋膜及椎旁肌附着处，逐渐分离显露病椎的双侧椎板间隙，于双侧椎弓根植入螺钉；椎板一侧行单开窗，显露椎管，应用神经拉钩将硬脊膜囊及内容物牵向一侧，进一步显露病变间隙，按步骤逐步刮除坏死肉芽组织、死骨及椎间盘组织，直至上下终板；取自体骨(可从髂后上嵴或咬除椎板取得)咬成自体骨粒植入椎体间隙，连接双棒锁定螺帽，术区均放置引流管；术中均未出现神经及血管损伤。

4.术后处理：术后严密观察患者生命体征、双下肢的感觉及运动情况。术后常规应用二代头孢菌素预防性抗感染48 h，继续给予多西环素及利福平，同时加强营养支持治疗，引流量少于20 ml时拔除引流管。术后视患者情况尽可能早期在支具保护下下床活动，支具佩戴2个月。术后继续抗布鲁杆菌药物治疗3个月，直至布鲁杆菌血清凝集试验阴性，然后再继续服药2周。

5.随访及疗效评估：术后对患者进行随访，术后1、3、6、12个月对患者分别进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale score，VAS)及Frankel分级；术后6个月行血红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)复查；术后9个月行布鲁杆菌血清凝集试验复查；术后3、6、12个月进行腰椎正侧位X线摄影及 CT扫描复查，以评定术后植骨愈合情况。

结 果

1.术后病理检查：镜下表现为病变区组织细胞增生、增殖性结节和肉芽肿形成；而骨髓腔内肉芽组织增生，其内单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，可见成片类上皮细胞组成的结节性病灶。

2.手术及术后并发症：本组67例患者均安全度过围手术期，平均手术时间为(101±23) min，平均失血量为 (95.22±56.87) ml。术中未出现脊髓、神经及血管损伤，术后病理证实均为布鲁杆菌感染。术后3～7 d行腰椎正侧位X线摄影复查，所有患者未见内固定松动，植骨的位置均良好；术后有3例出现脑脊液漏，经过2周治疗后治愈。

3.疗效观察及评价：本组患者术后随访9～24个月，末次随访时未见内固定松动，无断钉、断棒。所有患者均未见复发，未见切口延迟愈合及窦道形成。术前及术后1、3、6、12个月VAS评分分别为(7.16±0.91)、(4.19±0.92)、(3.06±0.92)、(1.48±0.59)及0分；术后各时间点VAS评分均较术前有明显改善，差异有统计学意义(F=355.95，P<0.01)。术后6个月时对患者进行ESR和CRP复查，均恢复正常；术后9个月时对患者进行布鲁杆菌血清凝集试验，均转为阴性。术后3、6、12个月进行腰椎正侧位X线摄影及CT扫描复查，显示患者植骨融合情况良好；Bridwell骨愈合标准评定术后植骨愈合，均能达到Ⅰ级愈合。患者神经功能改善明显，1例患者Frankel分级由术前C级恢复至术后E级，24例患者由术前D级恢复至E级。

讨 论

腰椎布鲁杆菌性脊柱炎是以腰痛、肌肉痉挛及全身中毒症状为典型表现，部分患者可伴有下肢神经根刺激症状和神经功能受损。布鲁杆菌侵及脊柱的影像学表现须与脊柱结核鉴别，两者的共同特点是受累椎体破坏、椎间隙变窄或消失、可形成椎旁脓肿，特别是在病变早期很难鉴别。但是两者也有不同之处：脊椎结核以椎体破坏为主，常见受累椎体失去正常形态脊椎形成角状后凸；布鲁杆菌引起的脊柱改变常见的是相邻椎体边缘骨质破坏，病变多累及单节段椎间隙，以椎间盘变性、椎体间隙变窄、椎体稳定性消失为典型表现，椎体形态正常或只有轻度楔变，骨质破坏逐渐被致密而不规则的新骨代替，骨质修复增生大于骨质破坏，椎体边缘产生大量的骨赘，有时可见前纵韧带或后纵韧带骨化、椎体融合、小关节间隙消失等表现。随着人们对脊柱生物力学稳定性和生理功能重建重要性认识的加深，布鲁杆菌性脊柱炎的治疗应在药物治疗基础上联合手术治疗逐步成为广泛共识。在积极的药物治疗过程中，如果患者出现了椎间盘破坏、脓肿(腰大肌和椎间盘)、脊柱后凸畸形、脊柱不稳、神经症状、并发其他感染时应采取手术治疗[10-12]。手术可有效缩短治疗周期，减少患者卧床时间，促进布鲁杆菌性脊柱炎治愈。通过有效的清创和引流可及时去除病灶、防止感染扩散、减少神经损伤的可能，以及有效控制感染。通过内固定不仅可以创造稳定的内环境，防止感染扩散，有利于控制感染，还可使患者早期进行功能锻炼及康复训练，避免出现因长期卧床导致的相关并发症，如双下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等，对于老年人有非常积极的意义[13-14]。

腰椎布鲁杆菌性脊柱炎的手术方式可分为前方入路、后方入路及前后联合入路。前路经下腹部斜切口腹膜后入路，其优点为腰椎前路手术取用下腹部斜切口即“倒八字”切口，该处位置显露较浅，显露广泛，手术视野开阔，无重要解剖结构，手术副损伤少见；缺点是需切开腹内外斜肌及腹横肌后分离腹膜显露腰大肌和椎体前方，出血较多且切口较长，对腹壁肌肉损伤大，并且前路手术并发症较多，最严重的是血管损伤，其中，以右侧入路损伤髂静脉最为常见。腰椎布鲁杆菌性脊柱炎患者因长期局部炎症反应，病变椎体周围软组织粘连严重，同时，因水肿致椎体脆性增加，术中分离至椎体前时较易形成损伤。笔者多年临床观察发现，大多数患者的脊柱病变以单节段椎间盘变性、椎体间隙变窄、椎体稳定性消失为典型表现；前路采用单棒固定，稳定性较差，且椎体的破坏仅为上下终板的缺损并伴有增生硬化性改变，部分患者椎体边缘开始形成骨痂，需要的植骨量不大，而前方植骨需要在髂前上棘处再次取骨，增加患者的创伤。前后路联合手术方式就是在上述手术方式基础上增加了后路的脊柱内固定，对于病变范围较小的单节段布鲁杆菌性脊柱炎的治疗创伤过于复杂，且手术创伤较大、时间较长、出血较多。

后路手术的优点为后路椎弓根钉棒系统为三柱固定，具有强度大且复位矫形效果好的优点；一期后路固定的同时，采用单侧开窗椎板切除病灶清除的手术方式可避免与病变椎体周围炎性组织的接触，避免损伤大的血管神经，开窗后所咬下的椎板可作为自体骨植骨材料重新填塞于前方椎间隙内。由于部分患者伴有下肢神经根的症状(多与硬脊膜前方脓肿压迫刺激有关)，所以后路开窗减压可彻底清除椎管前方及神经根管开口处的压迫组织，从而彻底缓解疼痛。本组67例患者末次随访时均未见内固定松动，无断钉、断棒；未见复发，未见切口延迟愈合及窦道形成。术后6个月时行ESR和CRP复查，均恢复正常；术后9个月时行布鲁杆菌血清凝集试验复查，均转为阴性。术后3、6、12个月行腰椎正侧位X线摄影及CT扫描复查，结果显示患者植骨融合情况良好；Bridwell骨愈合标准评定术后植骨愈合，均能达到Ⅰ级愈合。后路手术方式缺点在于无法清除前方腰大肌脓肿，且术中可损伤硬脊膜囊而造成脑脊液漏等并发症。

综上所述，在药物治疗布鲁杆菌性脊柱炎的基础上采用PLIF手术治疗是对常规手术治疗方式的改良，其最大的益处在于在保证清除病灶及破坏组织、维持脊柱稳定性的前提下，保留了脊柱运动功能，减少了对正常运动单元的破坏。该术式治疗布鲁杆菌性脊柱炎是安全、有效的。但是，本方法无法清除前方腰大肌脓肿，且对手术操作要求较高，需要严格掌握手术适应证。

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