陈勤超

大面积缺损的后牙经过根管治疗后易折裂，这归因于剩余牙体组织的质量变化。治疗过程中，冲洗剂(如次氯酸钠、EDTA)会与牙本质的有机和无机成分作用，导致牙体组织强度下降。而且根管治疗后，牙本质的形成和矿化受到影响，也会降低剩余牙体组织的抗压、抗折、抗拉伸性能[1,2]。此外，去腐及备洞过程中牙体组织的大量缺失，釉质、牙本质的生物力学性能的变化及可能发生的龋病、意外损伤等因素也会影响其抗折强度[3-5]。据报道，牙合面洞可以降低20%的牙体强度，而近远中牙合面洞降低牙体强度达63%[5]。因此，为根管治疗后的后牙选择一个合适的修复体对于剩余牙体组织的保存来说尤为重要[6]。

对于具有足够剩余牙体的后牙修复，采用高嵌体比传统的桩冠修复更有优势。尤其对于较大面积后牙损伤，剩余牙体组织有足够高度和厚度的情况下，髓室固位可以为修复体提供足够的固位力[7]。还避免了大量磨除牙体硬组织，恢复牙体的美观和功能。

间接法制作的高嵌体能够更好的恢复牙体组织的外形和功能[8]。目前，在口腔医疗中越来越注重美学修复[9]，人们逐渐倾向于使用美观性的材料：金合金、瓷材料、树脂材料。本实验通过间接法制作三种不同材料高嵌体，修复大面积缺损的后牙，并对比研究其临床效果，以期为临床提供参考。

1.材料与方法

1.1 材料 金合金(贺利氏：金86.2%，铂11.5%，锌1.5%)，Surefil树脂(Dentsply公司，美国)，IPSe.max.CAD瓷块(义获嘉，列支敦士登)，Variolink N双重固化树脂水门汀(义获嘉，列支敦士登)，CEREC四代CAD/CAM系统(Sirona，软件版本CEREC3.85，德国)，Programat CS烤瓷炉。

1.2 病历资料 选择2014年1月-6月在淄博市中心医院口腔科就诊患者的下颌第一磨牙较大面积缺损，男性56例，女性44例，年龄55-75岁，共计患牙100颗。

病例选择标准：患牙牙冠缺损≥50%，剩余牙体组织有足够的厚度(≥2mm)。已经完善根管治疗，牙周情况良好，根尖无异常，无根折，有足够修复的咬合间隙，邻牙牙体完整健康。

排除标准：患牙缺损过小或过大，无法满足嵌体和剩余牙体最低强度，不适合高嵌体修复；未经完善根管治疗及牙周治疗。

按就诊顺序随机分成A、B、C三组，A组采用CAD/CAM制作的IPSe.max.CAD瓷嵌体修复，共32个；B组采用Surefil树脂嵌体修复，共35个；C组采用金合金嵌体修复，共33个。所有患者在修复体粘接1年、2年、3年后进行随访。

1.3 处理方法

1.3.1 牙体预备 在根管治疗2周后完成，去除髓腔内所有的牙胶尖到根管口下方1.5-2mm，髓室底用玻璃离子垫底封闭根管口和髓室底，其厚度使得高嵌体能够充分利用髓腔固位。(2)咬合面均匀预备约1.5-2.0mm,并进行类似全冠的功能尖斜面预备。(3)在尽量保存牙体组织的前提下，去除髓室轴壁倒凹或用玻璃离子填平轴壁倒凹。肩台位置视剩余牙体和髓室深度而定，剩余牙体两壁破坏但轴面厚度充足时，肩台可向龈缘方向延伸，剩余牙体较多时，可不做肩台。(5)去除剩余牙体薄壁弱尖，边缘线及肩台要求光滑连续，轴线角圆钝，龈壁至少1mm宽。(6)窝洞壁敞开角6-10度，轴壁与牙体表面的角度在90度左右。

1.3.2 比色 用德国Vita公司生产的比色板在自然光下进行比色。

1.3.3 取模及修复体制作 牙体预备完成后，若龈阶接近牙龈或位于龈沟内，排龈线排龈后用硅橡胶制取印模，超硬石膏灌注模型。采用间接法，由技工室完成复合树脂高嵌体制作，失蜡铸造法制作金合金嵌体。由一名有经验的技师采用椅旁CAD/CAM光学印模采集系统及CAD/CAM切割系统完成CAD/CAM瓷嵌体的制作。

1.3.4 试戴粘接 高嵌体完成后，口内试戴，粘接，调牙合，抛光。瓷嵌体组织面用氢氟酸酸蚀，涂布硅烷偶联剂，所有高嵌体均用Variolink N双重固化树脂水门汀粘接。

1.4 随访观察 所有患者在修复体粘接1年、2年、3年后进行复诊，参照修改过的美国公众健康服务标准(USPublic Health ServiceCriteria USPHS)制定本研究临床评价标准，进行检查记录[10]，见表1。符合标准A的视为成功，计算3年后不同修复体各项目的成功率。

表1 项目分级标准

1.5 统计分析 应用统计软件SPSS19.0进行对评价以后的结果进行卡方检验，p＜0.05时有统计学意义。

2.结果

随访结果见表2，不同高嵌体修复体的邻接关系、继发龋、牙周反应、边缘染色的成功率均在93%以上，经卡方检验，差别均无统计学意义，其中牙周反应的发生情况为0。瓷嵌体组有1例出现边缘染色、1例出现边缘不密合、1例出现邻接关系不良；复合树脂嵌体组有2例出现边缘染色、4例出现边缘不密合、1例出现继发龋。在修复体的颜色上，金合金自身的金属色使得其美观性明显差于其他两组。树脂嵌体受到树脂材料易老化变色特性的影响，有1例的颜色与邻牙的匹配程度稍稍降低。第三年观察时，在修复体的完整性上金合金嵌体组成功率为100%，瓷嵌体组达93.75%，两组的成功率优于复合树脂嵌体组成功率91.43%，在对颌牙牙合面磨损情况上瓷嵌体组的磨损为90.63%，明显比金合金嵌体组和复合树脂嵌体组严重。经卡方检验，各组间数据间差别均差异无统计学意义。

3.讨论

由于充填体是在口内直接完成，受到材料、操作视野、患者张口时间及打磨抛光工具等因素的限制，而嵌体是在模型上完成，有充足的视野和时间精细雕刻，可以高温高压成形，可以充分打磨抛光。因此嵌体可以更好的恢复良好的邻面外形、边缘密合度和邻面接触关系，进而能够避免食物嵌塞、继发龋和牙周炎的发生。

目前嵌体按材料分为金属嵌体、树脂嵌体和瓷嵌体。其中,金合金嵌体铸造收缩率小，精密度高，适合性较好，边缘封闭较好，可降低微渗漏和继发龋的发生率[11]。用间接法在模型上制作的树脂高嵌体能够在体外情况下达到充分的聚合，在直视下恢复正确的邻接关系和轴面凸度，特别是对于邻面缺损达牙龈位置时，能很好的恢复与牙龈的接触关系，与牙面移行，不易产生悬突，因而减少了对牙龈造成的刺激，另外除组织面外均可高度抛光，有不易附着菌斑、容易清洁等优点。CAD/CAM全瓷修复技术以光学印模的方式对代型进行三维扫描后重建，光学扫描精准快速，避免了传统制作工艺不准确导致的冠修复体与牙体之间的不匹配；计算机数据技术的采用对于冠修复体的细节把握更加精准到位，修复体基本不需要调磨，边缘的密合度更加到位，有利于避免配戴后微渗漏及继发龋的出现。

表2 参照改良UHPHS，高嵌体治疗后三次临床检查结果

本研究中，各组嵌体修复患牙均未出现不良牙周反应，嵌体在3年内，能够很好的恢复咬合接触关系和邻面接触关系，有利于维护牙体牙周健康，较好的避免了牙周炎的发生。在2年内，只有树脂嵌体组发生2例继发龋，并且树脂嵌体组和瓷嵌体组均出现边缘染色，这是使用树脂粘接剂时，聚合收缩产生的应力使得粘接树脂从混合层中剥离，引起的微渗漏所致。瓷嵌体组和树脂嵌体组出现边缘不密合，除上述微渗漏的原因外，还可能是患者唾液过多，排龈效果不好，硅橡胶取模不精确导致而成。瓷嵌体组出现1例邻接关系不良，这是由于在修复体戴入后远中邻牙位置改变导致邻接关系变松。

在修复体的完整性上金合金嵌体高于树脂嵌体，这与材料的性能有关。金合金作为一种修复材料，有良好的物理特性，韧性、延展性，可铸造性强，机械性能与牙釉质十分相近，铸造的修复体坚韧不易折断[14]。树脂嵌体组有5例，瓷嵌体组也有3例出现修复体隐裂，基本都出现在应力集中区。此外，传统的树脂材料不耐磨，抗压强度低。实验中尚未发现树脂高嵌体明显磨损的现象，一方面是因为树脂的成分得到了改良。据报道超细填料、可压缩的复合树脂修复恒磨牙的耐磨性与牙釉质相近，弹性模量、硬度、抗压强度以及放射阻射性等都很优良[15]。本研究中采用的Surefil后牙复合树脂具有可压实性，该材料的无机填料含量高，其与Ceramage、Solitaire2、Filtek TMZ350三种树脂材料相比压缩强度更高[16]。高嵌体在口内主要承受的是压应力，因而高压缩强度的树脂材料保证了修复体的完整性。另一方面，间接树脂嵌体的远期效果需要更长时间的观察。全瓷材料高弹性模量的特性成为使用该种材料的不利之处，高的弹性模量使得瓷嵌体不能承受大的弹性变形[17,18]。尽管全瓷材料具有优良的抗压强度，但它们的抗弯强度和抗张力强度很低[19]。并且其自身的结构特点导致陶瓷长期存在于口腔环境中时，修复体会出现疲劳及亚临界裂纹扩展现象，且随着使用时间延长，循环加载可降低陶瓷组分强度，导致修复体破裂。除了材料性能的差异，咬合力过大的应力集中区也可能是出现裂纹的一个重要因素，如果牙体制备不足或窝洞较浅而造成嵌体厚度不够，在遇到较大咬合力时则容易出现修复体折裂。也有个别修复体的失败是患者咬合力过紧所致。

在修复体与邻近软硬组织的颜色匹配上，Surefil树脂有四种颜色可供选择，修复后颜色接近自然牙色，因而树脂嵌体能够高度满足修复时的美学需求。可能由于本研究时间较短，树脂材料易老化变色的特点并未体现。本研究中使用的IPS.e.max.CAD陶瓷是一种高强度二硅酸锂玻璃陶瓷(蓝瓷)，它能够展现很自然的光泽，颜色可以分为A到D系列和漂白色，按透明度分为三个级别(HT、LT、MO)，并且有两个尺寸(I12、L14)，因此，各种各样的透明度和颜色以及各种各样的解剖形态,用该陶瓷很容易制作，修复效果自然美观。金合金与以上两种材料相比其金属色限制了其临床应用，主要被用于对美观要求不高的患者。

在对颌牙牙合面的磨耗情况上可以看出：瓷嵌体与树脂嵌体、金合金嵌体相比会给对颌牙造成更大的磨耗。IPS.e.max.CAD陶瓷直接烧结或上釉后烧结强度可达360MPa，尤其在上釉烧结后，修复体表面更光滑，与市场上其他陶瓷材料如(氧化锆1200MPa)相比，能有效减小对对颌牙的磨损[20]，但由于陶瓷材料本身普遍具有的硬度大特点的限制，与树脂材料和金合金材料相比在对对颌牙的保护上仍存在不足。而本研究中使用的Surefil树脂性能优良，硬度适中，在一定程度上对对颌牙起保护作用。金合金具有良好的物理特性，机械性能与牙釉质相近，可以避免对对颌牙的过度磨耗，保护健康的牙体组织[14]。

综上所述，金合金高嵌体、树脂高嵌体、IPS.e.max.CAD瓷高嵌体用于修复根管治疗后的后牙时均能取得较好的修复效果。三者均具有高嵌体的共同优势：更好的恢复咬合接触关系和邻面接触关系，从而能够更好的维护大面积缺损后牙的剩余牙体组织和牙周组织。从功能和耐久性上来说，首选金合金高嵌体，其材料稳定性、与牙体组织相近的物理性能、方便的可操作性和便于粘接的特点，均使该修复体极易成功，适用范围广，对于咬合力大、窝洞深度不足的患者，也能取得很好的临床效果。但由于与天然牙的颜色匹配不佳，多用于对美观要求不高的患者。Surefil树脂嵌体和氧化锆瓷嵌体美观性佳，边缘收缩性小，耐腐蚀性及耐磨性均有良好的优越性。其中瓷嵌体由于其高弹性模量的限制，抗弯曲强度及抗拉强度较低，其抗折断能力逊于树脂嵌体。且由于陶瓷脆性相对较大，因此咬合力过大，咬合异常的病例需慎重选择。此外，IPSe.max.CAD瓷嵌体与另两种材料相比时也不利于对颌牙的长期保存。有研究[21]显示，复合树脂弹性模量较低，与牙本质相近，能够一定程度上减少根管治疗后后牙的应力集中，从而延长后牙的保存时间。且树脂嵌体操作简单，价格低廉，临床使用价值较高，对于不能接受金合金嵌体颜色和经济上不能接受瓷嵌体价格的患者，树脂嵌体不失为一个较好的选择。本研究中使用的Surefil树脂材料虽在一定程度上改善了常规树脂的硬度较低，耐磨性较差的特点，但可能是因为受到了本研究时间较短的限制，其长期使用效果留待进一步研究。

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