韦海东 郭忠军 阎 旭 许 鹏

牙龈瘤多来源于颌骨牙槽突及牙周膜的结缔组织，经机械刺激或慢性炎症刺激使牙龈组织产生的肿瘤或类肿瘤病变[1]。治疗上多采用外科手术完整切除瘤体，但此法治疗后众多术后并发症被相继报道[2]，患者满意及接受度低。侧向转位瓣术是以邻牙的健康牙龈，经切开翻瓣后形成龈黏骨膜瓣，向牙龈缺损区拉拢覆盖裸露的创面的手术方法[3]，本研究采用侧转位瓣治疗上颌前牙区牙龈瘤并修复术后缺损，相比传统的手术切除，较取得了较为满意的临床效果，现做报道如下。

资料和方法

一、临床资料

本研究患者均来自2014年5月～2017年5月期间在宿州市立医院口腔颌面外科因上颌前牙唇侧“牙龈肿物”就诊、临床与病理诊断为牙龈瘤的患者。纳入标准：术前患牙X线片显示无明显骨吸收或吸收仅在根长1/3内；松动不超Ⅰ度；术前彻底的牙周洁治后菌斑控制良好；无吸烟史或已戒烟；排除1年内有妊娠史的女性患者；排除手术禁忌。选取病例60例，其中男25例，女35例，年龄16～47岁，中位年龄31.5岁。随机分为两组，每组30人，分别接受传统的瘤体切除术和瘤体切除+转位瓣修复术。

二、治疗方法

1.传统瘤体切除术

常规口内外消毒、铺巾，于瘤体周围0.5cm正常牙龈组织内1%利多卡因（含肾上腺素1:100000）浸润麻醉。沿肿块边缘0.3cm的正常组织上做切口，将肿块完全切除。去除少量牙槽嵴顶及牙槽骨、搔刮残余的牙周膜及骨面，生理盐水冲洗，止血，牙龈缺损区以碘仿纱包缝扎覆盖。

2.瘤体切除+转位瓣修复术瘤体切除及牙周处理同方法同上。根据牙龈缺损区宽度及长度，于龈缘和前庭沟底之间，向两侧正常龈组织分别作梯形带蒂粘骨膜瓣，龈瓣长度一般1～2个牙位距离，以拉拢后能完全覆盖受瓣区暴露的骨面而定，为保证充足的血供，蒂宽约为缺损区宽度的2倍左右，骨膜剥离器自骨面仔细剥离，尽可能使两侧粘骨膜瓣光滑、平整和规则。充分松弛后，将转位瓣龈向中间牙龈缺损区拉拢，近远中采用间断缝合，上下缘分别缝合于临近龈组织。于相应唇部外侧适度加压。

术后处理：口服3d消炎药，嘱术后24h开始使用漱口水保持口腔卫生；术后2周拆线，拆除碘仿纱包。术后1个月、3个月、6个月、12个月复诊。

3.观察指标

比较两组术后两周创区感染情况；术后1个月、3个月、6个月、12个月复发病例；对术区牙龈软组织美学指标进行检查评价。

4.疗效评定标准：①术后感染评定标准：术后感染一般发生在术后两周内，表现为术区骨面或龈瓣肿胀，出血，坏死，暗黑色，糜烂，恶臭味伴疼痛不适等。②术后复发评定标准：术后随访见术区新生瘤样组织。③受区牙龈美学评价标准：不对称：龈缘外形缺失凹陷，不能与临近龈缘相延续连接；基本对称：龈缘外形有一定弧度，与临近龈缘可延续连接，但不够自然和协调；对称：龈缘外形弧度良好，与临近龈缘的延续连接自然而协调。

三、统计学分析

所得数据经spss13.0统计软件进行数据统计管理与分析，两组数据及构成比采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

侧向转位瓣组术后两周感染病例1例低于传统瘤体切除组术后感染病例7例（表1），差异具有统计学意义（P＜0.05）；在术后第1～12月的随访中，侧向转位瓣组复发病例1例明显低于传统瘤体切除术组6例，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。相比传统的瘤体切除术组，侧向转位瓣组30例病例均取得较为满意的临床效果，牙龈瘤术后缺损可以得到较好地恢复牙龈高度，术后受区牙龈形态、色泽、质地等在术后3个月后均接近正常牙龈，术后随访12个月，各项指标均较为稳定，患者对治疗效果满意度较高（满意度=满意人数/总人数）（表3）。

表1 术后术区感染情况（例）

表2 术后复发情况（例）

表3 术区牙龈恢复情况（例）

图1 典型病例图片

讨 论

牙龈瘤多为炎症反应性瘤样增生物，病因尚不清楚。相关研究已表明创伤或局部刺激物如菌斑、结石、微生物、过度咀嚼、不良修复体等刺激因素可加速疾病的发展[4]。虽无真性肿瘤的结构和特征，但手术切除后容易复发。临床上对于牙龈瘤治疗方法报道众多，如手术切除结合烧灼法[5]、牙周微创修形治疗[6]、使用液氮及瘤体内注射鱼肝油酸、平阳霉素等[7～9]，亦有学者报道牙龈瘤的低强度激光治疗[10，11]，但以上方法或治疗周期漫长、费用高或操作繁琐，创伤性大，术后易复发，且手术切除结合烧灼极易引起相应骨组织灼烧坏死的风险，患者依从性及接受度低，不足以临床推广。

目前临床上牙龈瘤最常见仍是以外科手术切除为主，为防止术后复发，一般同期拔除累及患牙[1，12]。但随之面临的术后术区感染及复发率增加、继发龋以及根面暴露造成的美观等问题，不能为患者所接受[2，13]。

为有效解决瘤体切除后的视觉黑三角，越来越多的学者将目光转向龈膜组织瓣的修复治疗。目前临床上改善牙龈退缩与修复牙龈缺损的方法主要有侧向转位瓣术、冠向复位瓣术、游离龈移植等。冠向复位瓣法[14]是利用软组织观想移动来覆盖暴露的根面的方法，可一定程度上恢复牙龈外形，但相关研究[15～18]已报道薄龈生物型牙龈较厚龈生物型牙龈在术后更容易发生牙龈退缩，术前评估也对患者的年龄、病变牙位、龈瓣组织量、厚度、质地，转位方向及延伸长度等诸多方面提出了严格要求，手术适应范围局限，且远期疗效有待验证。游离龈瓣转移术最初用于附着龈增宽和前庭沟加深，后经Cortellini等[19]改良并用于修复下前牙区牙龈退缩，取得了较好的美学效果。但游离龈瓣转移术对供区龈瓣位置、厚度也提出一定要求，手术创伤较大、易出血，术后反应重，且有龈瓣坏死风险，显有患者愿意接受[20]。近年，也有学者利用血管化骨膜?结缔组织夹层（vascularized interposi-tional periosteal connective tissue flap，VIP-CT）瓣修复上颌前牙区牙龈肿物切除术后的牙龈缺损[21]，但带蒂的VIP-CT瓣，仅在缺牙或牙间隙较大病例者中适用。

侧向转位瓣术首次于1956年被Grupe[22]首次提出并运用于修复牙龈退缩的治疗上，后经诸多学者改进而得到广泛的组织学和临床研究及应用。朱琼等[23]应用侧向转位瓣术成功治疗8例牙龈退缩患者，验证了其良好的临床治疗效果，并提出供区龈瓣宽度约为受植区龈瓣宽度的2倍，既可保证良好覆盖暴露根面又可最大程度上减小创伤，保证龈瓣存活。冯秀娟等[24]通过对12例牙龈退缩患者应用侧向转位瓣术进行修复，疗效显著，术后牙龈附着形态、色泽良好，并提出转位瓣应用范围的瘤体大小约在直径2.0cm范围内。Hwang的报告则提出了皮瓣厚度与根面完全覆盖之间的正相关关系[25]。以上研究均对侧向转位瓣在牙龈瘤治疗上的效果予以肯定，并针对具体术式提出不同的建议和观点。

结合本研究所得经验现将有关侧向转位瓣术修复过程中的注意事项总结如下：①龈瓣长度一般1～2个牙位距离，具体长度以拉拢后能完全覆盖受瓣区暴露的骨面而定，必要时可在翻瓣后切断骨膜层，保留黏膜及粘膜下固有层，增加龈瓣松弛度以保证拉拢后长度；②龈瓣宽度介于龈缘和前庭沟底之间，约为缺损区宽度的2倍左右，保证充足的血供；③龈瓣厚度以全层黏骨膜瓣为宜，太薄易撕裂，术后易坏死；④骨膜玻璃器自骨面仔细剥离，尽可能使两侧粘骨膜瓣光滑、平整和规则⑤龈瓣需紧贴骨面完全覆缺损区，避免遗留死腔，术后一周避免唇颊肌剧烈运动，以利于血管生成及结缔组织纤维的连接。

综上所述，侧向转位瓣在修复前牙区牙龈瘤术后牙龈缺损的治疗上，手术操作过程相对简单，术后出血、疼痛、龈瓣坏死风险及复发率较低、缺损区龈瓣修复美学效果良好、患者依从性及接受度高，值得临床推广。

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