梁彤欣 郝 静 邓润智

近年来，口腔颌面部手术已经变得越来越精细，诸如双极电凝、超声刀、手术导航仪等新型医疗器械的应用，为手术的顺利完成带来了便利，同时也提高了手术的精确性，减少手术创伤。使用这些新技术和新器械，患者的手术麻醉时间以及住院时间都有明显的缩小，而且手术安全性也大大提高了，然而不可忽视的是，对于口腔颌面部手术来说，术后创口出血仍然是一种威胁生命的严重并发症，因此在术后必须关注此类并发症的发生[1～3]。本研究通过回顾性分析，研究了口腔颌面部术后创口出血的临床特点，以期为口腔颌面外科医师处理手术患者术后创口出血提供参考。

资料和方法

本研究采用了回顾性研究的方法，对2013年至2015年3年期间所有南京大学医学院附属口腔医院（南京市口腔医院）住院患者的临床资料进行统计分析，本次统计42例患者均是择期手术，凝血功能异常是手术禁忌，不能接受手术，因此，本研究中的病例均为凝血功能正常的患者。另外，本文所指的术后出血均为严重的术后出血，且必须通过再次进入手术室进行手术处理的病例，部分术创少量出血无需特殊处理或仅仅床边处理的病例也不纳入此研究中。本研究主要统计了所有术后出血病例患者的性别、年龄、手术级别、手术持续时间对出血时间的影响。

结 果

本单位从2013年至2015年3年期间共有口腔颌面手术病例8623台次，出现术后出血共42例，术后出血发生率为0.49%。其中男35例（占83.33%）、女7例（占16.67%），男女比约为5：1。年龄最小者为1岁，最长者为74岁，平均年龄49.1岁，大部分患者年龄大于50岁（占64.29%）。出血患者手术级别以3、4级为主，合计占术后出血的92.86%。出血患者初次手术持续时间以超过6小时居多，占45.24%。术后出血的时间从45分钟到10天不等，大部分发生在术后6小时之内，共25例（约占59.52%）。口腔颌面部术后出血患者的性别、年龄、手术级别、手术持续时间及出血时间的具体分布情况见表1。

表1 口腔颌面部术后出血患者的临床特征（例）

讨 论

本文所涉及的患者以口腔颌面部手术为主，术前均作了完善的术前准备，如果有正在接受抗凝治疗的患者，均停药至少3～5天，并且凝血功能检查正常。手术常规进行大多数为全身麻醉，常规使用高频电刀进行手术，术后常规进行创区引流。本院三年间共有颌面部手术8623台次，共发生术后出血42例，术后出血发生率为0.49%。分析统计结果，男性患者术后出血明显多于女性患者，出血患者中以老年人群居多。出现这种结果的原因可能为男性对于疼痛的耐受性是低于女性，所以术后容易躁动，术区的机械摩擦增加了男性术后出血的可能性；而老年人的血管脆性增加，弹性下降，易破裂，所以术后容易出现出血现象。

本研究中共26例患者为口腔颌面部恶性肿瘤，占62%。口腔颌面部恶性肿瘤的治疗是本院的特色，颈淋巴清扫术是常见的治疗方法，该技术成熟、死亡率低。但术后颈部血肿也是此类手术的一个常见并发症。由于出血部位接近气道附近，严重的颈部血肿有可能引起窒息而危及患者生命，所以了解造成术后出血的原因对预防此类严重的不良事件具有重要临床意义。然而，目前还未见到对颈清术后出血具体原因的文献报道，发生术后颈部血肿的危险因素并未明确，在不同人群和不同研究中差别较大，其可能的原因主要包括手术范围较大、手术时间较长、多次反复手术、男性患者、高龄患者、术后高血压以及抗凝剂的使用等等。高血压是影响术后出血最显著的因素，因为长期的高血压可以引起血管硬化，这类患者的血压在麻醉中与麻醉后波动会比较明显，一旦术后出现血压升高，这无疑是发生出血的高危因素。即使既往无高血压病史，患者术中与术后短暂的血压升高波动，也是引起术创出血的原因之一。本次研究中也发现，较多病例的术后出血与血压波动同时发生，但这一类病例多发生在手术结束不久[1，2，4]。

本研究中有25例患者（约占59%）术后出血发生在手术结束6小时之内，这与文献报道一致[1，5]，大部分的血肿发生在术后24小时之内，说明这是一个高危时段，提示临床医师，在术后当天应当加强观察。但后期医师也不应该放松警惕，因为文献报道甚至术后7天也有出现危及生命的血肿[6]。本研究也发现，在手术结束24小时以上的病例出现出血的患者达到28.57%，这提示我们术后出血的问题应当一直警惕，贯穿于住院期间的始终，在我们本次研究中甚至出现手术10天以后的出血患者，此时出血考虑是与术创愈合不良，局部发生感染有关。

临床上，切口等表浅部位的出血较易发现，而位于颈深部的出血早期不易发现，这也是术后发现出血时间波动较大的重要原因。较为严重的症状是急性气道梗阻，血氧突然下降，一旦发现需要立即床边打开创口，释放压力，解除气道梗阻。这也提示我们要加强术后护理观察，及早发现术后出血是预防术后出血危及病人生命的有效方法。气管插管治疗是二次手术时常用的方法，但最糟糕的情况是通气不足又无法插管，此时手术医师必须考虑一些侵入性的手段，比如气管切开[7]。此外，拔管过程中的呛咳使得静脉压力增高，使得术创一些细小的血管出血，在切除范围较大的手术中容易出现[6，8，9]。引起出血的原因还可能在于大的血管结扎线的脱落、电凝的静脉重新开放等。

对于术后出血的预防，首要的是术中仔细检查是否有出血点，有的时候可以采用显微镜或者头灯将有助于寻找细小的出血点。常见的出血来自于肌肉表面或者颈内动静脉的细小分支，这些细小分支在创面未关闭前，由于术创表面温度较低处于痉挛状态，一旦关创后温度升高而痉挛解除会再次开放出血，因此，关创前温生理盐水冲洗创面是必要的。另外，由于现在全身麻醉常常使患者的血压维持在较低的水平，因此，在手术的关创阶段，适当使患者的血压升高，这样有助于寻找细小的潜在出血点[1，2]。要避免患者出现咳嗽、呕吐这一类增加术区张力的动作，一是麻醉拔管时应当注意控制，避免患者出现持续激烈的咳嗽，二是如果患者术后呕吐，应当及时应用止吐剂控制。因此，必要术后镇静镇痛是有助于减少出血发生的，对于手术范围较大的患者采用镇痛泵，一方面可以使患者血压波动较小，一方面可以使患者保持安静状态而不躁动[1，2，10，11]。

关于抗凝剂与术后出血的关系一直存在着争议，各种报道说法不一。国际上普遍认为对于许多口腔小手术，维生素K抑制剂等常用抗凝剂的使用并不会增加出血的风险，或者只是引起一些可控的少量出血，这些小手术包括拔牙、种植牙等[2，4，6，12～16]。由于我国的特殊医疗环境，在本研究中并未涉及，但随着目前临床上抗凝剂使用越来越广泛，这个问题是值得进一步研究的。

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