跨学科症状网络评估（WISE）的设计、构建与技术应用－对口面痛及颞下颌关节紊乱病的探索性建议（译文）

2018-05-03王丹丹孟娟红

现代口腔医学杂志 2018年2期

吴训王丹丹译孟娟红校

一、二、三级医疗机构都涉及功能障碍及疼痛相关疾病的诊治过程。对于各级医疗机构而言，收集可靠、实用的患者数据对高质量的个性化诊疗与临床研究有着重要意义。因此，患者自身数据报告的重要性愈加引起人们的重视。然而，在询问病史的过程中，想要收集与患者症状相关的长期、系统的高质量数据往往十分困难。收集可靠而实用的数据比研究生理、心理综合评估参数更加复杂。例如，数据收集应包括功能变化、疼痛干扰、信任和疗效期望、疼痛灾难化心理、社会角色、职责和人际关系、情绪困扰和睡眠质量等。具有开创性的1992年版颞下颌关节紊乱病的研究诊断标准（research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD）和后来经过细化的2014年版颞下颌关节紊乱病的诊断标准（diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD），代表了评价和诊断颞下颌关节紊乱病（一组不同的、影响颞下颌关节及周围组织的疾病）的范式转变。与以往的TMD诊断系统相比，其最突出的创新点是将生物-心理-社会医学模式引入牙医学。这个概念不仅包括评估躯体征兆和症状（轴Ⅰ）还包括心理行为领域（轴Ⅱ）。

对社会心理障碍的病人进行筛查，进而合理地转诊患者到相关领域专家进一步评估、诊疗，以解决非躯体障碍造成的TMD康复问题。后续的前瞻性队列研究支持轴II工具的临床效果。社会心理因素不仅潜在地影响口面痛（orofacial pain，OFP）与TMD患者，还影响对多种类型慢性疼痛患者的治疗效果。对不同生物-心理-社会问题及并发症的治疗可以缓解一部分OFP和TMD患者的症状，但并不是全部。因此，寻求医疗救助的个人在他们的主诉、个人史和患病情况方面有差别很大。可能由于不同的环境、社会、心理和遗传因素的影响，同一病理表现出多种临床症状。分析患者和疾病类型的常见方法包括：自评量表、问卷、问诊、体格检查、影像学及实验室检查，以及心理或精神疾病评估。

长期连续的治疗会显著地增加患者负担并降低诊疗依从性。因此，近年来符合患者个性化病史的数据采集方法（而不是那种患者看来繁琐而不适用的调查问卷）逐渐普及。目前的数据收集方法是通过自评量表集中分析某个症状，并确保没有遗漏重要的项目。由于多个躯体症状和社会、心理症状可能在OFP和TMD患者同时存在，因此，设计并开发适当的病例筛查工具十分重要，利用该工具完成初步诊断，从而优化治疗方案。目前在初级医疗机构中已经有经过验证的症状筛查问卷，这些问卷有效降低患者诊疗所需时间和费用，并能够明确那些可能有偏头痛、耳鸣、焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状的患者是否需要相关学科的专家评估。WISE将患者症状负荷自评量表与多项深入问卷相结合作为病例筛查工具，进而实现对患者健康状况的全面综合评估。

传统上，通过纸质问卷收集的数据可用于临床诊疗和研究。然而，纸质问卷的数据整理不仅费时费钱，而且不被患者接受，有时因字迹潦草无法读取，或是缺乏相关筛查项目而给数据统计分析造成困难。如今，美国医学协会倡导利用电子信息技术来实现以患者为中心的医疗和循证诊断，目前电子医疗记录在越来越多的国家已开展应用。例如，在美国，一个关于医疗保险和电子医疗记录的激励计划于近日推出，以鼓励广泛采用电子医疗记录。通过电子信息获取的患者报告结果更加准确、完整，并能促进规范性，避免二次数据输入错误，更容易使用省略模式，减少管理负担，受访者接受率高，减少了对样本量的要求，潜在的节约了成本。越来越多的已经适应了电子产品的患者可能更喜欢这种方式。卫生信息技术（health information technology，health IT）能够进行大量电子医疗数据的收集，但这需要新的工具、技术和算法以及数据管理分析和提取。在美国，一个多中心协作的健康结果信息注册表（CHOIR）目前正在构建，其患者数据由美国医疗保健中心提供。然而，其所涉及的OFP和TMD问题的结构和组成、算法以及评分系统，并不对外公开。本研究项目的目标是设计、构建和应用一个模块化的、可通用的跨学科症状网络评估（WISE）工具，从而在临床就诊之前，对患者进行OFP和TMD症状方面的个体化评估。我们的目的是通过患者症状自评量表来说明症状负荷，并与公开的深入问卷调查相结合作为病例筛查工具，从而得到个体化的症状评估。目前已避免版权问题，有高度安全的数据存储地址，不涉及第三方利益。

一、材料与方法

1.开源软件工具 LimeSurveyTM（LS）

为了设计、构建对OFP和TMD的跨学科症状网络评估，我们使用TMLimeSurvey 2.05+（150310）软件，这是一个基于网络调查不断发展而产生的有独立平台的开源框架软件。LS可以运行在任何网络服务器，数据存储在一个MySQL数据库。为确保隐私，数据可以通过安全的HTTPS传输。作为调查框架，包含预定义的应答格式，单个和多个选择，阵列应答和方程。其通过方程计算得分的方法从而发挥分层筛选的作用，进一步对筛选信息进行深入调查。LS有多种语言，数据可以通过不同的格式导出，如SPSS，Excel等。

2.ImageMapster（IM）

IM是一个基于jQuery的通过图像映射的方法从而输入数据的工具。在背景图像的预定义区域内，以图形方式选择身体示意图上出现疼痛的部位。IM可以很容易地包含在LS问题代码中。在WISE中，IM用于对部位和严重程度的评价。

3.数据安全与存储

维护参与者的隐私是至关重要的。WISE可以在任何高度安全的服务器运行。数据安全和存储可以在一个国家或大范围的服务器上管理。为了最佳的数据安全性，病人身份相关的数据独立于调查数据而储存。后者以匿名的形式存储在一个高度安全的中央服务器，而病人的身份数据储存在本地诊所或中心。单个病例汇总报告通过一个唯一的识别号（编号），从而连接本地和中央数据。在这个过程中，唯一的数据交换是一个匿名ID和匿名的调查数据（SDATA）。初始数据收集过程中，作者管理着苏黎世大学（UZH）口腔医学中心的口腔颌面部疼痛科患者，在苏黎世大学科学信息技术服务与支持部门成立了一个中央安全主机，秉承瑞士联邦和州法律对隐私权的保护。瑞士苏黎世大学目前的设置如图1所示。

4.WISE的理念、构成和内容

WISE是为了辅助临床诊断而设计的。一个关键的要求是能够准确描述症状，并将结果报告给一个给定的医疗服务机构。为了说明这一技术手段的实际应用及其相关的概念，我们提出了专为瑞士苏黎世大学的跨学科的口面痛科要求设计的WISE样本结构，该科室诊治各种骨骼肌性、神经性和特发性口面痛患者。从技术方法来看，由于工具的模块化和设计的可修改性，应用软件易于完成各种调查内容的要求。

从概念上，用WISE评估病人可分为3个层次：①使用患者自评量表评估症状负荷；②根据症状负荷评估结果并结合相对应的、经验证的深入评估问卷做进一步分析；③对分析后符合转诊条件的患者进行有针对性的专家评估。

重要的是，“症状”涉及一种不寻常状态的主观体验（异常功能或感觉），不能直接测量，作为人类内在感觉固有的一部分，人们感性地把身体的这种主观体验归类于可能有害，它影响了对病症负荷程度的判断。例如，头痛是痛苦的，但或许并不足以使人服药控制。类似地，由于颞下颌关节盘可复性前移位产生的声音可能会使一些人稍感烦恼，但对另一些人则成了很重的负担。身体感觉的危害的不确定性通常会影响个体对症状感知。正是基于这些原因，WISE量表集中在躯体和心理症状的负担程度方面。对于症状负荷是否符合进行专家评估的条件，可以通过经验证有效的、用作病例筛查工具的深入调查问卷进一步说明。因此临床医生要意识到有关跨学科专家评估的可能的适应证，后者可能涉及更精确的、经验证有效的评估工具，例如结构化的临床访谈或根据DC/TMD诊断标准、国际头痛疾病分类、精神疾病诊断与统计手册等已验证有效的临床评估。

5.量表内容与主题一致的调查问卷

OFP和TMD患者中，常见到多种躯体和心理症状同时存在的情况。为进一步评估，WISE的症状负荷评估量表的项目主题与深入评估问卷的内容在主题上相对应。值得注意的是，问卷项目和整个问卷的改编，使问卷原有作为心理测验的特性消失。症状负荷评估量表的项目改编出自以下工具。

颞下颌关节紊乱病诊断标准的症状问卷（DC-TMD symptom questionnaire，DC-TMD-SQ），共 14项，是DC/TMD算法的一部分，其有效性被Schiffman等人证实，其内容是询问与OFP和TMD相关的常见症状。

患者健康问卷-15（patient health questionnaire 15，PHQ-15），评估躯体症状的严重程度，它并不用来诊断临床具体疾病。

患者健康问卷-压力（PHQ-Stress）是精神疾病初级诊疗评估（PRIME-MD）的子问卷，10项，用以评估心理社会压力造成的影响。

6.验证有效的深入评估问卷

以下问卷用以明确其症状负荷是否符合专家评估的条件，从而帮助临床医生判断患者是否需要进一步的专家评估。α系数和重测信度信息已包含如下。

患者健康问卷-4（patient health questionnaire 4，PHQ-4）PHQ-4筛查初级保健患者的焦虑与抑郁情况。它包括两个子量表一般性焦虑症问卷7的项目1和2（GAD-2）和患者健康问卷9的项目1和2项（PHQ-2）。项目是共4分的顺序量表。用来计算两个子量表的分数（最高得分＝6）以及总分数（最高分为12）。总分6～8或子量表得分3～4分，相应地提示有可能患病（“黄旗”）。总分≥8分或分量表得分≥4，提示很可能患病（“红旗”）。α系数分别报道为：PHQ-4：0.87；PHQ-2：0.75；GAD-2：0.82，重测信度分别为：PHQ-4：0.81；0.77；PHQ-2：0.77；GAD-2：0.69。

广泛性焦虑症筛查表-7（general anxiety disorder screener 7，GAD-7），广泛性焦虑障碍筛查表7（GAD-7）用来评估初级医疗患者一般焦虑情况。被认为与残疾指标高度相关。七个项目，涵盖了焦虑的不同方面的得分（使用PHQ-4相同的量表）。汇总分数范围从0～21，表明焦虑水平，“没有或很少”（0～4），“轻度”（5～9），“中度”（10～14），或“重度”（＞14）。α 系数：0.92，重测信度：0.83。

患者健康问卷-9（patient health questionnaire 9，PHQ-9），PHQ-9用来评估抑郁的严重程度。类似GAD-7，它与功能损伤有关。九个项目，涵盖不同抑郁方面得分（和PHQ-4使用相同的量表）。汇总分数范围从 0～27，表示抑郁水平，“无、最小”（0～4），“轻度”（5～9），“中度”（10～14），“中重度”（15～19），或“严重”（＞19）。临界值范围为 8～11，推荐为专家评估转诊范围。α系数：0.89，重测信度：0.84。

患者健康问卷-压力（PHQ-Stress），其临界值10为“中等”，＞14为“严重”的社会心理负担。α系数：无，重测信度：无。

慢性疼痛分级量表v2（graded chronic pain scale v2，GCPSv2），GCPSv2最初是为一般人口调查和初级卫生保健所研制的，用以改进预后分类和治疗决策。其预后的准确性在OFP、TMD研究中已经得到了支持：高GCPSv2值是慢性疼痛的危险因素。为临床诊断需要，建议将TMD疼痛有关的残疾水平与适当的治疗进行匹配。GCPSv2有七个项目，测量疼痛强度和相关障碍，独立计分。最高评分为六分，分数为3～4被解释为中度障碍，5～6为严重障碍。WISE采用90天版本的量表。α系数：0.71（TMD疼痛），重测信度：无。

疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale，PCS），PCS评估灾难性的想法和相应的行为。13个项目，计数5分的顺序量表。最大得分为52，临界值30。α 系数：0.87，重测信度：0.75。

失眠程度指数（insomnia severity index，ISI），ISI用以筛查睡眠障碍，测量失眠严重程度、睡眠满意度和睡眠干扰。项目为计数5分的顺序量表。最大得分28，临界值14。α系数：0.74，重测信度：无。

简要疾病认知问卷（brief illness perception questionnaire，B-IPQ），B-IPQ用来评估对疾病和健康威胁的认知与情感表现。包含八个疾病感知不同方面的问题，用来评定计数资料量表，范围从0～10。没有临界值报道。B-IPQ单个项目重测信度范围：0.48-0.70，α 系数：无。

不公正体验问卷（injustice experience questionnaire，IEQ），IEQ评价不公正的遭遇，包括意外事故、损伤或虐待。十二项，反映与伤害相关的思想、信念和情感的频率，是一个范围从0～4的有序量表。最大得分为48，临界值为30分，代表一个临床相关水平的不公正感知。α系数：0.92，重测信度：0.90。

躯体异形关注问卷（dysmorphic concern questionnaire，DCQ），DCQ用以评估过分关注想象的或实际的外表微小缺陷，严重影响心理社会功能。包括七个项目，顺序量表范围从0～3。最大得分是21以及临界值为9，提示可能存在身体畸形的疾病。α系数：0.85，重测信度：无。

耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory，THI12），THI12为12项，评估耳鸣严重程度和对日常生活的影响。汇总以下得分范围从0～24表示耳鸣损害的水平：0～6表示“无残疾”，7～10“轻度残疾”，11～14“中度残疾”，＞14“严重残疾”。α 系数：0.88，重测信度：0.89。

偏头痛标识筛查表（identification of migraine（ID-MigraineTM）screener），三项偏头痛筛查表，三项中的两项为肯定回答时可将偏头痛与其他头痛区分。α系数：无，重测信度：无。

6.其他症状检查工具

下颌功能问卷（jaw function questionnaire，JFQ），JFQ是12天内下颌活动的检查自评量表，用来评估对与OFP和TMD相关功能障碍。这是一个早期版本工具的一部分来评估RDC/TMD轴Ⅱ异常。其优先于颌骨功能受限量表，因为后者包含的项目不适合素食者，导致文化歧视。答案选项扩展到“没有”（＝0），“一点”（＝1），和“很多”（＝2），以更好地评估功能限制的影响，无诊断临界值。我们增加了两项措施进行定量评价：①“下颌功能”的得分范围从“正常功能”（0）到“不能运动”（10）；②“饮食限制”的得分范围从“没有限制”（0），到“只能流食”（10）。

躯体感觉症状量表（somatosensory symptom checklist，SSC），躯体感觉的面部改变没有在口面痛问卷中系统收集。对于针对OFP和TMD设计的WISE，我们整合出量表共8项内容，用于评估创伤后神经感觉损伤或功能改变。没有临界值适用。

7.管理

在收到一封转诊的电子邮件或信函后，门诊部管理员将病人资料登记在数据库中。WISE的登录信息是通过信函发送给病人的。一旦打开调查，患者收到其调查的目的、持续时间及隐私保护等信息，还包括简短的视频剪辑指令，用于辅助调查。在提交问卷调查后，病人将由门诊部管理联系，以安排一个会面。这是我们门诊使用WISE的方式，也可能存在其他的应用方法。

二、结果

1.和患者表格相似，WISE通过以下结构获取信息

①一般资料或患者特点（性别、年龄、身高、体重、过敏史、社会和副功能习惯，首次就诊及转诊医生，职业状况）；②主诉和影响因素；③症状表现量表和相关深入问卷；④以前的诊断和治疗效果；⑤个人隐私政策，知情同意。

2.症状表现的一般结构与得分

检查量表从描述各种口外和口内症状表现的项目开始。量表中其余的项目包括综合评估口面部症状如口干、口臭、吞咽困难、牙齿及颌骨相关的畸形恐惧、阻塞性睡眠呼吸暂停。疼痛相关的问题根据身体部位分组。量表项目的得分构成是根据PHQ-15（患者健康问卷15）症状相关表现分级。

3.提出病例筛查工具和深入问卷内容的阈值

提出病例筛查工具和深入问卷内容的阈值可根据特定的临床或研究的关键点进行调节。在这里，我们建议将疼痛相关的量表项目设为低阈值，其他项目量表为高阈值。例如，检查的患者至少有一个或几个疼痛项目表现为有些困扰时，应提供额外的深入的问题，重点捕捉图形化的疼痛定位和疼痛强度，主要在以下几个区域：头面部、躯干和身体其他部位。进一步的问题描述疼痛的性质、疼痛发作、持续时间、时间模式、日间疼痛情况和疼痛相关的障碍（表1和疼痛的严重程度和定位部分）。阈值设置为“十分困扰”，并提供一下病例筛查工具：PHQ-9（患者健康调查9）、GAD-7（一般性焦虑症筛查表）、IPQ，PCS（疼痛灾难化量表），DCQ（躯体异形关注问卷），IEQ（不公正体验问卷），PHQ-S（患者健康问卷），THI-12（耳鸣致残量表），ISI（失眠程度指数量表）。

4.WISE项目的构成（见表1和2）

DC-TMD症状问卷（DC-TMD symptom questionnaire，DC-TMD-SQ），DC-TMD-SQ包括多项量表（项目 1、5、8、9、13）和相关深入的子项目（项目 2、3、4、6、7、10、11、14）。对 DC-TMD-SQ项目 1内容（颌骨、颞部、耳或耳前区疼痛）分为量表项目2和3。DC-TMD-SQ项目5内容（头痛）和8（关节杂音）原封不动地写入量表。对DC-TMD-SQ项目9内容（闭口后下颌锁住）、13（开口后下颌锁住）合并为量表项目5。症状存在的回顾期限为30天，与其他检查项目相一致。对DC-TMD-SQ项目2、3和6的内容是放在深部疼痛检查部分（见疼痛持续和时间模式部分）。对DC-TMD-SQ项目4和7的内容被JFQ覆盖，重点关注残疾而不是OFP和TMD的症状加重。最后，DC-TMD-SQ项目10、11和14（对应DC-TMD-SQ量表项目9和13）内容被省略了，因为这些方面最好在临床访谈中检查。

表1 WISE项目和量表内容来源、病例筛查工具以及其他症状探查工具

表2 PHQ-4筛选项目与相关病例筛查工具的阈值

患者健康问卷15（patient health questionnaire 15，PHQ-15），对于 OFP、TMD患者，在初级医疗中常见躯体化症状。重要的是，PHQ-15项目其原版并不是作为衡量一个躯体症状严重程度的工具。与单独使用PHQ-15问卷相比，将PHQ-15中的项目内容列入量表更为恰当，进而初步评估超过OFP和TMD疾病自身症状的躯体、全身表现（表3）。例如，PHQ-15项目1（胃痛）、4（月经来潮或其它经期问题）、6（胸痛）和11（性交痛或其他性问题）内容略有修改，以关注疼痛，合并成项目量表13。PHQ-15项目 7（头晕），8（不明原因的晕厥），9（心悸或心慌），10（呼吸急促）和13（恶心、消化不良）被合并为WISE的项目18，以筛选与自主神经障碍相关的症状。PHQ-15项目“睡眠障碍”被PHQ-9项目3的内容“很难入睡或容易醒，或睡眠过多”所取代。由于得分类似，它被放置在量表PHQ-4部分之后。我们认为PHQ-9项目内容更为合适，因为它涵盖了广泛的睡眠问题。

表3 在OFP和TMD的WISE构建中使用的公共问卷

患者健康问卷 -压力（PHQ-Stress），PHQ-Stress的内容转化为量表项目，用来筛查社会心理压力。PHQ-Stress项目2（你的体重或长相）被量表项目8和16覆盖。PHQ-Stress项目3（很少或没有性欲或快感）被量表项目13覆盖。PHQ-Stress项目5（照顾孩子、父母或其他家庭成员的压力），6（在外工作压力或在学校的压力），和7（财务问题或忧虑）合并成量表项目19。PHQ-Stress项目4（人际冲突）和8（缺乏支持、孤独）合并为量表项目20。PHQ-Stress项目9（最近发生的不良事件）和10（想到或梦到过去发生在你身上的不良事件）合并为项目22。项目2和3的内容没有被合并到量表中，因为其内容已经被其他量表所覆盖。

患者健康问卷-4（PHQ-4），整个WISE评估采用相同的时间跨度，PHQ-4中患者对病史的回顾时间改为“过去30天”，其余部分采用原始版本。由于评分标准相似，PHQ-9关于睡眠的项目也加到PHQ-4中（表2）。

5.可选择的量表项目

正在经受与侵犯性操作相关的疼痛的患者可能会有不公正体验。另外，一些患者认为自己是其他人的负担。通过表4的两项检查获得这些方面的信息，以达到筛查的目的。

根据临床及研究需要，可以增加其他选项。除了表4中的选项，表1中有更深入的选项（选项10、11、17和 21）。

表4 不公正体验和成为他人负担的量表项目

6.与疼痛有关的深入调查

如果超过了预先定义的量表阈值，就按深入评估列出的项目进行。

7.疼痛严重程度和部位

测量疼痛程度的工具很多。NIHToolbox因被广泛接受，而被采用。NIHToolbox应用了0（无疼痛）到10（可想像的最重疼痛）共11分的评估量表。在整个WISE中我们统一采用这个量表中的标度。

WISE通过一个图像工具，评估过去4周，头部、面部及口腔的不同区域的疼痛程度。在头部和口腔图像中，基础的解剖结构（如咀嚼肌和牙齿，图2）可以通过鼠标选中。利用IM把所选中的区域标上颜色，红色越深表示疼痛越剧烈。患者首先点击疼痛最重的区域，这时出现一个对话框询问休息时最频繁的疼痛强度和下颌运动的最大疼痛强度。

8.疼痛的性质

用德国疼痛调查问卷（GPQ）中的词语描述疼痛的性质。问卷中列出了一系列能区分口颌面痛的形容词，患者需要在15个词语中选择一些词来描述自身疼痛。列表中包括9个与疼痛知觉相关的形容词（钝-压痛、牵拉痛、刺痛、搏动性跳痛、烧灼感、针刺感、电击痛、麻刺感、麻木感）以及6个与感情相关的形容词（可怕的、不幸的、疲惫的、折磨人的、痛苦的、令人恐惧的）。未涵盖的疼痛特点通过选项“其他疼痛性质”补充。

图2 疼痛图绿色虚线标记预先定义好的区域。选定区域疼痛的剧烈程度通过有梯度的红色表示。红色越深代表疼痛越剧烈

9.疼痛持续时间

由于定义慢性疼痛的时间值从3个月到6个月不等，因此我们将3到6个月的时间间隔补充到GPQ分类中。包括“3个月以内”，“大于3个月直到6个月”，“大于6个月直到2年”，“大于2年直到5年”以及“超过5年”。

10.时间模式图

在4个不同的图中选出1个来评估最严重的疼痛随时间变化的模式。患者选择与其疼痛的变化最相符的图。如果选择图2、3或4，要求是“请表示过去4周中最频繁出现的最大的疼痛程度”。选择3或4，要求是“清醒时，这些症状一般出现多少次？（每24小时出现的次数）”，“睡眠时，这些症状一般出现多少次？（每24小时出现的次数）”，“这些症状一般持续的时间是多少？”“这些症状的诱因是什么？”。

图3 疼痛模式图，患者可以选择4种模式

11.一日间的疼痛进程

图4用七个浮动块表示出，日间3个小时以及晚间6个小时的间隔中出现的，最频繁的疼痛程度在图2中已经表示出了最剧烈的疼痛程度及部位。术语“平均的”疼痛程度刻意避免使用。

图4 一天中的疼痛进程图例。每个条形图代表的时间跨度分别是白天3个小时，夜间6个小时。从0到10，移动相应的条形图来表示出最常出现的疼痛剧烈程度。

图 5 单个病例总结报告举例

图 6 单个病例总结报告举例

12.疼痛的发作

通过一个单项选择来了解诱发疼痛的原因：①逐渐的；②突然地；③由于一些事件（意外、身体/情感压力、牙科/医学治疗、手术、疾病）；④其他。如果上述适用，则通过更深入的子选项来了解患者能回忆起的第一次疼痛及其诱发事件。

13.单个病例的总结报告

由于病例复杂程度不同，总结报告的长度也不同。图5和图6是计算机综合汇总的数据，注释显示报告是交互的。鼠标光标停留在图像中所选中的区域及（i）按钮上时，就会出现调查问卷的详细信息（见最后图示）。

语言选择：LS中可选择多种语言。

三、讨论

Francis W.Peabody指出“治疗的诀窍是关怀”。如今，健康相关IT提供了新途径来全面评估影响疼痛及其他症状的生理心理社会因素，以满足患者需求。从概念上讲，WISE优先评估主观症状。对于口腔颌面部的许多症状，例如关节杂音、咀嚼肌压力感、C形下颌偏斜等，不同的个体感受会有差异。同样的情况，对部分人而言只是有一点困扰，但是对于其他人可能就是极大的负担。导致这种不同感受的原因，很可能是患者有某些心理疾病，但在最初的口腔治疗中未发现。在临床工作中，患者的治疗将会是对症的，并且基于症状进行多学科评估。通常对于患有口腔颌面部骨骼肌肉、神经性或者特发性疼痛的患者，更倾向于缓解症状，而不是消除病因，因为某些病因常常是未知的。因此，WISE支持制定临床决策应以满足患者需求（基于症状）为基础，可以通过多学科方法获得。WISE的评分也是强调与症状相关的表现。per J.D.Loeser认为“患者来到医院希望解除的是痛苦而不是疼痛”。除了有协助诊断的作用外，理想的调查问卷应该简短、自主、多用途、免费，而且容易评分，而WISE囊括了这些特点。

我们详细描述了用来评估OFP及TMD的网络问卷的设计、结构和技术工具。它是模版化的、可变通的、可扩展的并且有图像选择，有教育视频。可使用开源软件及免费提供的调查问卷，可以防止版权侵犯。数据仅对使用WISE收集、存储、评估数据的人可见，保证了数据的安全性。尽管WISE和CHOIR相似，但是CHOIR没有OFP和TMD调查问卷的结构、内容、算法及评分系统。

对于患者来说，WISE的优点是可以不受地点限制而独立获取。因此受访者可以通过任何电脑，任何平台，使用任意标准的浏览器，使用不同的语言进行答题，没有时间压力。WISE的模式设计是高度以患者为中心的，它使患者可以对生理心理社会状态进行个体化评估。任何时候都可以停止或者重新开始，消除患者的心理负担。并且，患者在提交之前，可以很容易的审阅和修改之前的数据。受访者并不像是在完成一个被预先安排好的临床预约。

对于医疗机构及行政管理人员来说，WISE很容易管理，并且电子数据的存储是安全的。没有电子病历系统的医生也可以使用该系统。在患者预约前，先进行信息收集，可以提高效率，有利于人员管理。换句话说，根据躯体及社会心理方面的信息，可以搞清楚一些跨学科咨询的患者的需求，从而确定选择更合适的专家就诊。单一病例的总结报告，强调优先评估患者最难忍受的主诉症状，更有利于医患互动，让患者感觉到一开始自己的主诉就被理解。对于教育者来说，WISE有助于该领域中的跨学科教育（IPE）。IPE的目的是分享医疗教育中的技术及知识，WISE病例汇报表明学生可以从跨学科团队的工作中获益。美国国立医学研究院推荐使用该教育模式。

临床研究者可受益于WISE提供的标准数据库，该数据库无需由纸质版进行繁琐的转录工作。集中的数据存储可以进行前瞻性的数据收集，也可以集合多中心的数据。针对研究设计，可以克服传统随机对照试验的限制，如比较有效性研究。研究中得到的生物社会心理表型可以应用于临床实践，进行更精细的筛选以及更个体化的管理。

对于健康保险机构以及其他第三方盈利机构，个人的健康直接关系到经济利益，与减少慢性病的风险间接相关。

最终，WISE的广泛实现有助于充分全面地融合生物心理社会这个医学模式。

WISE是可扩展的：根据已有的诊疗需要（例如睡眠呼吸暂停、口臭、口干症等），症状检查量表中的项目内容以及病例检出工具都可以调整。

1.局限性

网络工具有某些局限性：与纸质的版本相比，电子问卷更费时，并且部分人可能需要协助完成。随着电子设备的日益普及，这个问题将有可能解决。在临床试验时，更多患者倾向于电子数据收集方法。网络管理是否明显减低了患者负担并且增加了依从性，仍需进一步研究。

本文中WISE获得的症状数据是由苏黎世一个独立的、对OFP及TMD进行跨学科研究的团队收集的。将来的研究需要去证实所选症状表现量表结构的有效性。我们按以下原则的先后顺序选择检出病例：免费提供＞筛选＞成熟的心理评估。这种选择是作者们主观决定的，而不是某个国际专家组的建议。

WISE用于协助临床决策的制定，它对心理评估的准确性也有待于进一步研究。另外，对于开始一个病例筛查工具也需要进一步确定其优化阈值。

目前的WISE版本是通过7个直尺来得到24小时疼痛进程的整体印象。这是电子数据相比于纸质数据的一个限制，而纸质数据可以很容易画出疼痛的进程。同样，波动的疼痛模式图也是同样道理。然而，我们估计通过对一整天疼痛进程与总的疼痛模式图进行综合，可以提供绝大多数临床相关疼痛模式的最初印象。然而这个假设还需要进一步验证。用于OFP及TMD的WISE只是对患者进行完整评估的一部分。完整评估包括面谈询问病史、体格检查、影像、实验室检查及其他的专家评估等。其余的这些数据如何整合到完整的患者数据库中依然需要进一步研究。

2.结论

WISE是通过症状负荷评估量表及相对应的深入评估问卷相结合作为病例筛查工具，应用网络技术协助临床医生阐述病例的复杂性和转诊需求的一种新型工具，它能够从生物社会心理的角度提供一个单个病例总结报告，它包括一些症状分布图。安全、集中存储匿名的数据资料是可能的。这种工具能进行个体化医疗，促进跨专业间的教育与合作，允许多中心的患者报告研究结果。

3.总结

通过跨学科症状网络评估工具的设计、构建和技术应用，全面评估OFP与TMD的症状表现。

作者信息：Dominik A.Ettlin， Isabelle Sommer，Ben Brönnimann， Mei-Yin Hou， Nenad Lukic and Beat Steiger，瑞士苏黎世大学牙科学中心口面痛科，Sergio Maffioletti，瑞士苏黎世大学信息技术科学支持服务部，Jörg Scheidt，德国霍夫应用技术大学信息系统学院。

（致谢、基金、作者贡献、利益纠纷、同意发表、伦理审查和知情同意略）

编译自：Ettlin Dominik A，Sommer Isabelle，Brönnimann Ben et al.Design， construction， and technical implementation of a web-based interdisciplinary symptom evaluation （WISE） -a heuristic proposal for orofacial pain and temporomandibular disorders.J Headache Pain，2016，17（1）:77.