马丽斌，伍晓莹，唐富东，张加强

河南省人民医院麻醉科，郑州 450000

经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗恶性非肌层浸润性膀胱肿瘤的重要方式[1]。当肿瘤位于膀胱侧壁时，因闭孔神经与膀胱侧壁距离较近，电切产生的感应电流常会刺激闭孔神经，引起闭孔神经反射[2]。为减轻闭孔神经反射的影响，临床上主要采取全麻联合肌松药或耻骨结节下方闭孔神经阻滞的麻醉方式，但均存在一定的局限性。有研究报道，膀胱局部穿刺能有效抑制闭孔神经反射[3]。本研究探讨了膀胱穿刺局部麻醉联合硬膜外麻醉对膀胱侧壁肿瘤电切术患者闭孔神经反射的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年4月至2017年3月河南省人民医院收治的92例膀胱侧壁肿瘤患者的临床资料。纳入标准：①初发膀胱侧壁肿瘤；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级；③意识清楚，一般状况良好。排除标准：①具有酗酒史，术前1个月内服用过影响神经传导类药物的患者；②具有感染、糖尿病、脑出血、脑梗死等合并症的患者；③凝血功能异常、严重肝肾心功能不全的患者。根据手术麻醉方式的不同将患者分为观察组和对照组，每组46例，观察组患者接受硬膜外麻醉复合膀胱穿刺局部麻醉，对照组患者接受硬膜外麻醉复合闭孔神经分支后两点阻滞。观察组46例患者中，男25例，女21例；年龄52～76岁，平均（64.5±7.2）岁；病变位于左侧壁19例，右侧壁12例，双侧壁15例；肿瘤直径0.7～2.9 cm，平均（1.9±0.9）cm；T1期33例，T2a期13例。46例对照组患者中，男27例，女19例；年龄54～78岁，平均（63.8±8.3）岁；病变位于左侧壁17例，右侧壁15例，双侧壁14例；肿瘤直径0.8～3.1 cm，平均（2.1±0.8）cm；T1期35例，T2a期11例。两组患者的性别、年龄、病变部位、肿瘤直径比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

完善相关检验检查，两组患者均行连续硬膜外麻醉。观察组患者采取膀胱穿刺局部麻醉，具体方法：经尿道置入膀胱镜，以耻骨上缘3 cm处为穿刺点刺入肾穿刺针，深度约为2 cm；以肿瘤为中心，距肿瘤边缘约1 cm，围绕肿瘤注射1%利多卡因；于输尿管口外上方2 cm注射1%利多卡因进行闭孔神经阻滞；然后行经尿道膀胱肿瘤电切术。对照组患者在连续硬膜外麻醉的基础上采取闭孔神经分支后两点阻滞，常规行经尿道膀胱肿瘤电切术。

1.3 观察指标

统计分析两组患者闭孔神经反射和并发症（膀胱穿孔、血肿、血管损伤、肠道损伤）的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者闭孔神经反射的发生率为6.5%（3/46），低于对照组的21.7%（10/46），差异有统计学意义（P﹤0.05）。观察组和对照组患者膀胱穿孔、血肿、血管损伤、肠道损伤的发生率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者闭孔神经反射和并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

膀胱肿瘤是一种泌尿系统恶性肿瘤，在国外其发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌，而在国内其发病率居于首位[4]。近年来，流行病学调查显示膀胱肿瘤的发病率呈逐年上升趋势[5]。膀胱肿瘤主要是侧壁肿瘤和后壁肿瘤，侧壁肿瘤由于与闭孔神经相对解剖关系的特殊性，在进行经尿道电切术时，电切产生的感应电流常刺激闭孔神经，引起下肢肌肉收缩，带动身体运动[6]。由于收缩突然，术者没有准备，往往容易造成操作失误或电镜失控，导致机体损伤，严重者可能导致膀胱穿孔、血管损伤、肠道损伤等并发症[7]。除此之外，还可能导致肿瘤切除不彻底，复发率升高，严重影响患者的预后和生活质量。

对于膀胱肿瘤切除，单纯进行硬膜外麻醉即可取得良好效果，但此种方式并不能避免闭孔神经反射的发生[8]。为降低闭孔神经反射的发生率，临床工作者进行了不懈的探索，现如今临床中主要采取以下几种麻醉方式：①全身麻醉联合肌松药方式，此种方式可以直接防止肌肉收缩，故并发症发生率较硬膜外麻醉大大降低。但存在的不足也是显而易见的，全身麻醉麻药用量大，费用高，联合应用肌松药还可能出现呼吸抑制，导致术后自主呼吸恢复时间延长。有资料显示，全身麻醉会增加高龄合并心肺功能不全膀胱癌患者的麻醉风险，术后肺部感染的发生率也明显升高[9]。②椎管内麻醉复合闭孔神经阻滞，此种方式又分为闭孔神经分支前神经干阻滞和分支后多点阻滞。但闭孔神经走行变异大，部分人群出闭孔前便分支，神经干阻滞定位困难，术中仍可能发生阻滞不完全、肌肉收缩；麻醉时穿刺较深，容易损伤周围血管造成出血，且出血部位较深，容易发生血肿。经临床实践证明，分支后多点阻滞相对于神经干阻滞更能明显减少并发症发生。然而，为提高阻滞成功率，神经干阻滞和分支后多点阻滞均存在局麻药用量过多，相应并发症发生较多的问题[10]。③硬膜外麻醉复合膀胱穿刺局部麻醉，此种麻醉方式的局部阻滞作用直接、迅速，能有效降低闭孔神经反射的发生率。闭孔神经入盆后，主要经过膀胱两侧壁、膀胱三角区以及尿道前列腺部[11]。另有资料显示，闭孔神经在膀胱充盈时紧贴膀胱外壁肌膜层[12]。以上均是膀胱穿刺局部麻醉的解剖学基础。

本研究回顾性分析硬膜外麻醉复合膀胱穿刺局部麻醉（观察组）和硬膜外麻醉复合闭孔神经分支后两点阻滞（对照组）对膀胱侧壁肿瘤电切术患者闭孔神经反射的影响，结果显示，观察组患者闭孔神经反射的发生率为6.5%（3/46），低于对照组的21.7%（10/46），差异有统计学意义（P﹤0.05）。表明膀胱穿刺局部麻醉对闭孔神经的阻滞效果优于闭孔神经分支后两点阻滞。观察组和对照组患者膀胱穿孔、血肿、血管损伤、肠道损伤的发生率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。这可能与病例数量较少有关，但同时也证明并未增加并发症的发生风险。针对两组患者的并发症均进行了相关治疗，后期恢复良好。膀胱穿刺局部麻醉时有3点注意事项：①注射麻药时速度要慢，使利多卡因能充分弥散，从而增强对神经的阻滞作用，同时避免局部浓度过高；②边注射边进针，使膀胱壁扩张增厚，可以在一定程度上减轻局部电流的影响[13]；③闭孔神经距输尿管口外上方2 cm处较近，故在此注射利多卡因能更好地发挥阻滞作用[14]。

综上所述，硬膜外麻醉复合膀胱穿刺局部麻醉可以降低膀胱侧壁肿瘤患者闭孔神经反射的发生率，是一种安全有效的治疗方式。

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