张睿，朱涛#，银燕，张鹏

1四川大学华西医院麻醉科，成都 610041

2四川省人民医院麻醉科，成都 610072

食管癌主要采取手术治疗的方式，传统的麻醉方式主要进行单纯全身麻醉。随着医学技术的发展，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉逐渐成熟，经临床实践证明，其疗效确切。但硬膜外麻醉会影响患者的血流动力学，还存在脊神经根损伤、硬膜外血肿、全脊麻等并发症[1]。有研究报道，超声引导下连续椎旁神经阻滞具有阻滞精确、操作简便、创伤小、对血流动力学影响轻微等特点，对行食管癌根治术的患者具有重要意义[2]。为进一步研究连续椎旁神经阻滞对食管癌患者应激反应和炎性反应的影响，本文开展了相关研究，并取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月至2017年2月四川大学华西医院收住院行食管癌根治术治疗的96例食管癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理学或细胞学检查确诊为食管癌；②美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；③一般状况良好，无糖尿病、脑出血、脑梗死等合并症；④无凝血功能异常、肝肾功能、心功能严重损害。排除标准：①术前有放疗或化疗史；②有严重心脑血管疾病。根据接受麻醉方式的不同将患者分为观察组与对照组，每组48例。观察组接受超声引导下连续椎旁神经阻滞复合全身麻醉，对照组接受连续硬膜外神经阻滞复合全身麻醉。观察组患者中，男23例，女25例；年龄51～65岁，平均（58.5±4.7）岁；体重54～75 kg，平均（64.5±5.4）kg。对照组患者中，男26例，女22例；年龄50～74岁，平均（56.6±5.2）岁；体重52～76 kg，平均（62.4±6.1）kg。两组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组接受超声引导下连续椎旁神经阻滞复合全身麻醉，具体方法：患者取右侧卧位，身体向腹侧弯曲呈弓形，选取切口侧距后正中线约2 cm椎旁间隙标记，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。使用超声诊断仪，根据肋骨、横突和肋横突韧带构成的三角确定椎旁神经位置。确定位置后，准备20 G穿刺针，在超声实时引导下进针至椎旁间隙，回抽无血无气后，注入0.5%罗哌卡因10 ml。沿穿刺针置入导管，深度约3 cm后固定，10 min后测试麻醉平面符合嘱患者平卧，开始全身麻醉诱导，详见图1。对照组接受连续硬膜外阻滞复合全身麻醉，具体方法：患者取卧位，消毒铺巾，于T3～T4椎间隙穿刺，头侧置管后平卧；1%利多卡因确认导管位于硬膜外腔后，注入0.5%罗哌卡因10 ml。两组患者全身麻醉的方法相同，具体方法：诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚l mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，置入双腔支气管导管（Robershaw导管）；维持给予丙泊酚、顺式阿曲库铵和瑞芬太尼连续静脉输注。观察组术后采用连续椎旁神经阻滞镇痛，镇痛泵配方为0.25%罗哌卡因溶液200 ml，持续椎旁神经输注剂量设置为4 ml/h，单次剂量1 ml，时间锁定30 min，负荷量5 ml。对照组术后采用连续硬膜外镇痛，配方同观察组。

图1 超声引导下连续椎旁神经阻滞复合全身麻醉术中超声图像

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前、术毕、术后24 h、术后48 h进行静脉采血，对比分析两组患者的应激反应指标血糖、肾上腺素（epinephrine，E）和血清炎性因子白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用两独立样本t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料采用率（%）进行描述，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖水平的比较

诱导前后不同时间点，总体患者的血糖水平比较，差异有统计学意义（F=307.9，P﹤0.01），观察组、对照组患者的血糖水平在各时间点比较，差异也均有统计学意义（F=173.4，P﹤0.01；F=192.0，P﹤0.01）。患者的血糖在术后上升，术后24 h达到峰值，随后逐渐降低。观察组与对照组患者的血糖水平比较，差异有统计学意义（F=19.87，P﹤0.01）；两组患者的血糖水平在诱导前和术毕两个时间点比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；观察组患者血糖水平的峰值低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.01），且观察组患者血糖水平较对照组下降迅速。患者的血糖水平在时间和组别之间存在交互效应（F=15.61，P﹤0.01），术后24 h患者血糖水平最高。（表1）

表1 两组患者血糖水平的比较（mmol/L，±s）

表1 两组患者血糖水平的比较（mmol/L，±s）

注：a主效应的F值和P值；b交互效应的F值和P值

组别 诱导前 术毕 术后24 h 术后48 h F值P值

2.2 E水平的比较

诱导前后不同时间点，患者的E水平比较，差异有统计学意义（F=1477.2，P﹤0.01），观察组、对照组患者的E水平在各时间点比较，差异也均有统计学意义（F=1026.0，P﹤0.01；F=633.0，P﹤0.01）。E水平呈先下降再升高的趋势，观察组患者的E水平在术后24 h达到最低值，随后逐渐升高；对照组患者的E水平在术毕达到最低值，随后逐渐上升。诱导后，观察组患者的E水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（F=207.2，P﹤0.01）。患者的血糖水平在时间和组别之间存在交互效应（F=77.9，P﹤0.01）。（表2）

2.3 IL-6水平的比较

诱导前后不同时间点，患者的IL-6水平比较，差异有统计学意义（F=3091.3，P﹤0.01），观察组、对照组患者的IL-6水平在各时间点比较，差异也均有统计学意义（F=1031.0，P﹤0.01；F=2497.7，P﹤0.01）。IL-6水平在术毕时最高，随后呈下降趋势。诱导后，观察组患者的IL-6水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（F=215.2，P﹤0.01)。患者的IL-6水平在时间和组别之间存在交互效应（F=31.0，P﹤0.01）。（表3）

表2 两组患者E水平的比较（pg/ml，±s）

表2 两组患者E水平的比较（pg/ml，±s）

注：a主效应的F值和P值；b交互效应的F值和P值

组别诱导前 术毕 术后24 h 术后48 h F值P值

表3 两组患者IL-6水平的比较（pg/ml，±s）

表3 两组患者IL-6水平的比较（pg/ml，±s）

注：a交互效应的F值和P值；b主效应的F值和P值

组别诱导前术毕 术后24 h 术后48 h F值P值

2.4 IL-10水平的比较

诱导前后不同时间点，患者的IL-10水平比较，差异有统计学意义（F=14 277.7，P﹤0.01），观察组、对照组患者的IL-10水平在各时间点比较，差异也均有统计学意义（F=8357.6，P﹤0.01；F=6380.6，P﹤0.01）。患者的IL-10水平在术毕时最高，后呈下降趋势。诱导后，观察组患者的IL-10水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（F=168.6，P=0.000）。患者的IL-10水平在时间和组别之间存在交互效应（F=37.8，P﹤0.01）。（表4）

表4 两组IL-10水平比较（pg/ml，±s）

表4 两组IL-10水平比较（pg/ml，±s）

注：a主效应的F值和P值；b交互效应的F值和P值

组别 诱导前 术毕 术后24 h 术后48 h F值P值

3 讨论

食管癌根治术的手术时间长、创伤大、术后疼痛强烈，加之患者的精神高度紧张，患者往往在围手术期发生强烈的应激反应和炎性反应。应激反应是机体在受到强烈刺激后，下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统分泌增多，交感神经兴奋性增高，从而影响机体代谢的神经内分泌活动[3]。短期而轻微的应激有利于促进机体作出反应，减轻损害；但过度的应激反应容易加重机体损害、影响机体的恢复。手术与麻醉均会导致机体发生严重的应激反应，引起血浆E水平增高，同时机体代谢加快，血糖水平升高。炎性反应主要是由于手术创伤和术后疼痛引起，严重时可能发生全身炎性反应综合征，最终导致多脏器功能障碍[4]。有研究表明，有效的围术期镇痛能够减轻手术创伤与术后疼痛引起的应激反应对机体体液免疫功能的抑制，有助于防止术后全身炎性反应综合征的演变，促进患者术后康复[5]。主要的炎性因子有IL-6、IL-10。IL-6是一种促炎性细胞因子，该细胞因子浓度增加程度与创伤的严重程度呈正相关[6]，同时IL-6也是机体急性应激反应最敏感的一种标志物和介导物[7]；IL-10是抗炎性细胞因子，具有调节细胞生长分化的作用，与IL-6变化趋势一致[8]。

为了减轻食管癌根治术的应激反应和炎性反应，现临床常用连续硬膜外阻滞复合全身麻醉。经临床实践，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉具有镇痛完善、全身麻醉用药量小、苏醒快、对恢复有利、可以降低应激反应和细胞免疫抑制等优点[9]。但由于胸段椎体成叠瓦状排列，硬膜外阻滞容易穿破硬脊膜，发生围术期低血压、硬膜外血肿、神经损伤、全脊麻等严重并发症[10]。故超声引导下连续椎旁神经阻滞逐渐受到人们的青睐。超声引导下连续椎旁神经阻滞是指依据超声图像，精确地将局部麻醉药物注入椎旁间隙，阻滞注射部位单侧多个节段肋间神经、背支和交感链[11]；椎旁神经阻滞在发挥镇痛作用的同时，对调节细胞因子平衡和降低炎性反应更为有效[12]。其相对于非超声引导主要有以下优势：①实时动态引导穿刺，成功率高；②操作方便、快捷，能实时观察药液的扩散情况；③定位精确，阻滞效果好，避免麻醉药物过量使用。但超声引导下连续椎旁神经阻滞也存在一定局限性，需穿刺者对超声有丰富经验；且连续椎旁神经阻滞可能发生置管部位感染、导管脱落等不良事件。在进行操作时还需注意注射速度不要过快，防止局部麻醉药物浓度过高，且在置管后将导管牢固固定。

本研究中，患者麻醉前E、血糖水平均较高，可能是由于患者精神紧张、交感神经兴奋、代谢增快而引起。而在麻醉后，外周伤害性刺激传入受到阻滞，故交感神经兴奋性下降，进而通过调节使E、血糖水平下降。而在手术后，阻滞作用下降，交感神经兴奋性增高，故E、血糖水平再度升高。观察组术后24、48 h血糖和E水平均低于对照组（P﹤0.01），表明超声引导下连续椎旁神经阻滞降低患者应激反应的作用优于连续硬膜外阻滞。在炎性反应指标方面，观察组术毕和术后24 h及术后48 h的IL-6、IL-10水平均较对照组低（P﹤0.01），表明超声引导下连续椎旁神经阻滞能有效降低炎性反应的发生。

综上所述，超声引导下连续椎旁神经阻滞在降低食管癌根治术患者应激反应和炎性反应发生率方面有明显作用，值得临床推广借鉴。

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