齐硕 陈国栋 曹鹏 胡江平 贺更生 罗加兴 贺军

[摘要] 目的 探讨加速康复外科（ERAS）在开腹肝切除围术期中的应用效果。 方法 回顾性分析2015年9月～2017年8月于南华大学附属第一医院肝胆胰外科行开腹肝切除术的120例患者的临床资料，将其分为实验组（开展ERAS）与对照组（未开展ERAS）。患者细分为肝内结石亚组（共73例，实验组38例，对照组35例）、肝脏肿瘤亚组（共47例，实验组22例，对照组25例）和肝段切除≤2亚组（共49例，实验组26例，对照组23例）、肝段切除>2亚组（共71例，实验组34例，对照组37例）分别进行比较。比较各组患者术后白细胞、中重度疼痛发生率、肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、引流管拔除时间、并发症发生率、住院时间及费用。 结果 四个亚组中，大部分实验组在术后1、3 d白细胞峰值、术后肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、中重度疼痛发生、住院天数及住院费用方面低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 ERAS应用于开腹肝切除围术期是安全有效的，能够显著加速患者术后康复。

[关键词] 加速康复外科；开腹肝切除；围术期；回顾性研究

[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（a）-0056-05

The application effects of enhanced recovery after surgery in perioperative period of open hepatectomy

QI Shuo* CHEN Guodong* CAO Peng HU Jiangping HE Gengsheng LUO Jiaxing HE Jun

Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of University of South China， Hu′nan Province， Hengyang 421001， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of postoperative recovery of the enhanced recovery after surgery （ERAS） in perioperative period of open hepatectomy. Methods Clinical data of 120 patients with open hepatectomy in the Department of Hepatobiliary Surgery of the First Affiliated Hospital of University of South China were retrospectively analyzed， and they were divided into experimental group （EG， Implement ERAS） and control group （CG， Not implement ERAS）， the patients were subdivided into subgroups including hepatic stone group （n=73， EG 38 cases and CG 35 cases）， hepatic tumor group （n=47， EG 22 cases and CG 25 cases）， hepatectomy at least two segments group （n=49， EG 26 cases and CG 23 cases） and at most two segments group （n=71， EG 34 cases and CG 37 cases）. The postoperative white blood cell （WBC）， the incidence of moderate to severe pain， exhaust time， feeding time， ambulation time， complications， hospital stays and costs of patients in each groups were compared. Results In the four subgroups， compared with CG， most EG had low peak of WBC postoperative 1， 3 d， less time of exhaust， feeding， and ambulation， lower incidence of severe pain， shorter hospital stay and less hospital cost， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion ERAS programs can safely and effectively accelerate recovery of patient undergoing open hepatectomy.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Open hepatectomy； Perioperative period； A retrospective study

隨着当代外科技术的迅猛发展，精准切除、微创术式、损伤控制、减少应激得到外科广泛认同及应用，亦更加关注患者的术后康复进程。围术期管理新理念—加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年丹麦外科医师Kehlet[1]提出。2007年，黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国[2]，目前ERAS已在胃肠外科、泌尿外科、心胸外科等多个外科领域开展[3-7]，但ERAS应用于肝胆胰外科手术中相对较少。由于肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，但精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS的施行奠定了基础。南华大学附属第一医院（以下简称“我院”）肝胆胰外科自2016年8月启动ERAS项目以来，一直探索在肝切除病人中实施ERAS，并取得了不错的成效。本研究通过回顾性分析2016年9月～2017年8月于我院肝胆胰外科实施ERAS流程的开腹肝切除手术患者60例与2015年9月～2016年8月实施传统处理措施的开腹肝切除手术患者60例，对一系列临床指标进行比较，探讨ERAS应用于开腹肝切除围术期的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年9月～2017年8月我院肝胆胰外科实施ERAS流程的开腹肝切除术患者60例与2015年9月～2016年8实施传统处理措施的开腹肝切除术患者60例的临床资料，将其分为实验组与对照组，本研究已申请并通过了我院医学伦理学委员会审批，本研究实验组患者均详细告知了本研究的目的、方法及流程，并签署了ERAS实施同意书。因疾病种类、肝段切除数量不同的患者术后恢复情况可能并不相同，分亚组比较则更为精确。故将实验组与对照组分别再分亚组，根据疾病种类分为肝内结石亚组及肝脏肿瘤亚组，根据手术方式可分为肝段切除>2亚组及肝段切除≤2亚组，每个亚组也分别分为实验组与对照组。实验组与对照组患者在术前及术中资料，包括年龄、手术时间、手术出血量、性别、肝功能Child分级、是否乙肝病毒携带、麻醉ASA分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 纳入及排除标准

选取规定时间段内我院肝胆胰外科收治的18～70岁罹患肝脏疾病需行择期开腹肝切除手术的患者，纳入标准：意识清楚；确诊为肝脏疾病且有择期手术指征；患者知情同意，可配合流程实施。排除标准：晚期肝脏恶性肿瘤并远处转移；妊娠；资料不全者；智力障碍、精神疾病；术前合并严重心、肺、脑、肾功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 术前 术前项目包括宣教、营养评估、肠道准备及术前禁食。对照组患者实施传统手术宣教，不常规行营养评估及肠内营养，常规清洁灌肠，术前禁食12 h禁水8 h；而实验组患者采用ERAS围术期宣教（系统全面告知患者手术、麻醉经过，减轻患者心理应激），NRS-2002[8]营养评分（对营养不良者口服肠内营养），不常规行肠道准备，术前禁固体食物6 h、禁水2 h（术前2 h口服碳水化合物400 mL）。

1.3.2 术中 术中项目包括弹力袜、麻醉方式选择、输液、中心静脉压控制、保温措施、胃管及引流管放置。对照组不穿弹力袜，行气管插管全麻，传统输液模式，不控制中心静脉压，不常规采用保温毯及加温输液，术前常规留置胃管，按传统理念放置及拔除腹腔引流管；而实验组患者常规穿戴弹力袜（预防围术前血栓形成），行中胸段硬膜外麻醉+插管全麻（尽量避免阿片类药物使用，减少全麻药物用量），目标导向性输液（减少患者因输液过多所致心血管并发症），术中低中心静脉压（减少术中出血），常规使用保温毯及加温输液（防止患者术中出现低体温），不常规放置胃管（必要时麻醉后放置胃管，清醒后拔除），酌情放置术野引流管（最小创伤放置，无瘘情况下早期拔除）。

1.3.3 术后 术后项目包括：疼痛管理、进食时间、下床活动及出院。对照组采用按需镇痛，肛门排气后进食，无下床活动计划，按传统出院时间出院；而实验组术后采用预防、按时、多模式镇痛[9]（超前镇痛，减少患者的术后疼痛应激），术后6 h饮水、24 h进食流质逐步过渡至正常饮食（早期肠内营养，促进肠蠕动），制订下床活动计划（12 h后坐起床上运动每天至少4次，24 h后每天下床活动至少4次，48 h后恢复正常活动），达到出院标准患者尽早出院（科学的出院标准，减少患者住院时间及费用）。

1.4 观察指标

比较分析两组在术前资料、术中情况的相关性，比较各组术后白细胞（术后1、3、5 d）、中重度疼痛发生率、肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、引流管拔除时间、并发症发生率、住院时间及费用。疼痛评分采用的是疼痛强度评分Wong-Baker脸，可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛（0分）、轻微疼痛（2分）、轻度疼痛（4分）、中度疼痛（6分）、重度疼痛（8分）、剧痛（10分）[11]。并发症观察指标包括：发热、腹胀、腹泻、胃瘫、便秘、腹腔出血、胆瘘、黄疸、消化道出血、胸腔积液、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染、伤口感染、脓毒血症、肝脏衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭、死亡及其他。出院标准：患者生活基本自理；体温正常；白细胞计数正常，肝功能Child A级或者胆红素恢复到或者接近正常；器官功能良好；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；能正常进食；排气排便通畅；切口愈合良好、无感染（不必等待拆线）；患者同意并希望出院[12]。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0进行统计学分析，计量资料采用均数标准差（x±s）表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后实验室指标比较

在肝内结石亚组与肝段切除>2亚组中，与对照组比较，实验组术后第1、3天白细胞均明显较低，差异有统计学意义（P < 0.05）；在肝段切除≤2段亚组中，与对照组比较，实验组术后第1天白细胞明显较低，差异有统计学意义（P < 0.05）。总体来看，所有亚组内实验组患者的术后第1、3、5天的白细胞均低于对照组。见图1。

2.2 术后临床指标比较

在四个亚组中，与对照组比较，所有实验组具有明显较短的术后肛门排气及下床活动时间，差异有统计学意义（P < 0.01）；在肝内结石与肝脏肿瘤亚组中，实验组相比对照组具有较早的进食时间、较短的住院天数及较少的住院费用，差异有统计学意义（P < 0.05）；在肝段切除>2段亚组中，实验组相比对照组具有较少的住院时间，差异有统计学意义（P < 0.01）；在肝段切除≤2段亚组中，实验组相比对照组具有较早的进食时间及较少的住院费用，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表2

2.3 术后中重度疼痛发生数比较

术后利用Wong-Baker脸进行疼痛评分，评分>4分即是中重度疼痛，术后中重度疼痛情况详见图2。在肝脏肿瘤亚组中，实验组中重度疼痛发生数为8例，对照组20例，差异有统计学意义（P < 0.01）；在肝段切除>2段亚组中，实验组中重度疼痛发生数为10例，对照组22例，差异有统计学意义（P < 0.001）；在肝内结石亚组中，实验组中重度疼痛发生数为20例，对照组25例，差异无统计学意义（P > 0.05）；与肝段切除≤2段亚组中，实验组中重度疼痛发生数为18例，对照组23例，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.4 术后并发症发生情况比较

在肝脏肿瘤与肝段切除>2段亚组中，实验组中并发症发生率及恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；在肝内结石亚组与肝段切除≤2段亚组中，实验组并发症发生率及恶心呕吐发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。在所有亚组中，实验组与对照组在并发症肺部感染、胸腔积液、伤口感染、胆瘘、腹腔感染、腹腔出血比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

本研究显示ERAS应用于开腹肝切除围术期能够减少术后白细胞峰值，提示与传统手术组比较，患者围术期手术应激减少；实验组通过预防、按时、多模式镇痛等措施，降低了患者中重度疼痛发生率，降低了患者围术期不适感，加速患者机体功能恢复；实验组在术后肛门排气、进食、下床活动时间、住院时间及费用方面优于对照组，在术后引流管拔除时间及恶心呕吐、胸腔积液、伤口感染、胆瘘、腹腔感染、腹腔出血的发生率无明显差别，实验组术后恢复优于对照组，但并未增加术后并发症发生率，与江志伟等[13]报道基本一致，提示将ERAS应用于开腹肝切除手术是安全有效的，可加速患者器官及机体功能的康复。

3.1 ERAS理念的优势

ERAS理念在于给患者更充分的术前准备（术前充分宣教、营养支持、综合评估、舒适的肠道准备、预防血栓），术中更先进的麻醉、输液、保温、创伤应激控制、引流管留置、镇痛理念，术后更好镇痛、康复治疗模式（早期下床活动、基础护理、引流管拔除、进食、出院标准）。ERAS通过对择期肝切除手术围术期的一系列医护行为进行改良、优化和组合，尽量减少围术期治疗措施对患者机体产生的应激反应，维持内环境稳定，从生理、心理、社会医学模式角度加快患者的康复[14]。

3.2 ERAS管理措施的先进性

3.2.1术前 术前充分宣教可进行充分的术前准备，减少患者焦虑[15]；术前营养评估与支持可保证患者机体营养状况可耐受手术应激[16]；术前综合评估可帮助制订合理的手术计划，减少术中不确定性因素[12]；术前不常规行肠道准备可预防脱水所指电解质紊乱，术前2 h碳水化合物400 mL，可减轻患者口渴感，缓解焦虑，降低胰岛素抵抗，促进术后肠功能恢复。

3.2.2术中 术中更先进的麻醉、输液、保温及镇痛理念，可减少患者手术创伤应激[17]；微创手术可很好的减少患者手术创伤，减少患者术后疼痛，但优先选择良好显露手术野和便于精确完成手术操作为准；不常规留置胃管，必要时麻醉后放置胃管清醒后拔除，可减少患者操作带来的疼痛应激，加速患者术后机体的恢复。

3.3.3术后 术后正确的疼痛评估及良好的镇痛可减轻患者手术带来的痛苦；术后早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能[18]；术后早期的呼吸功能锻炼可促进肺功能的恢复；在保证无瘘的情况下，早期拔除腹腔引流管，可缓解患者术后疼痛及减少心理障碍的发生，鼓励患者早期下床活动；术后早期口服营养摄入，可以更好地保存瘦肉质群，早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能[19]；术后患者按照科学的出院标准出院，可加速患者生理、心理等方面的恢復，减少术后并发症，避免患者滞留医院，减少住院时间及费用，增加患者的医疗服务满意度[20]。

ERAS的实施需要长期的坚持，手术患者围术期均可通过应用ERAS理念获益。黎介寿院士强调，加速康复计划的完成需要通过协调及组织手术科室、麻醉、护理、营养、康复等多科室配合的结果，各个实施过程紧密连接，缺一不可，故实施过程中需进一步加强多学科合作，以达到共同的加速康复目标[21]。

本研究为单中心回顾性队列研究，研究对象为肝切除患者，相比于多中心随机对照的研究，本研究尚存在一定局限性。尽管本研究样本量已达到120例，但需考虑选择性偏倚、临床实验误差的可能性，需要大样本来进行回顾性研究；观察指标主要为临床相关指标，部分指标的数据存在一定的主观性，可能带来数据误差。本研究初步证实了将ERAS理念应用与开腹肝切除围术期是安全、有效的，良好的围术期处理可减少患者术后应激，增加患者的舒适感，加速患者康复，与陈规划、黄文峰等[12，14]观点基本一致。希望今后能够开展高质量前瞻性随机对照研究，进一步证实ERAS理念于开腹肝切除围术期中的应用效果。

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（收稿日期：2017-11-14 本文编辑：任 念）