余沁楠，侯国栋，薛向东，唐 钊

(新乡医学院第一附属医院泌尿外科，河南 卫辉 453100)

前列腺癌属于临床较为常见的恶性肿瘤，患病人群以中老年男性为主[1]，以往治疗常采用经会阴部前列腺癌根治术、经耻骨后前列腺癌根治术，但研究发现，经会阴部前列腺癌根治术较难完成淋巴结清扫术，且不能对淋巴结转移情况实施有效评估，不能明确患者术后病理分期[2]；而经耻骨后前列腺癌根治术不仅能有效弥补经会阴部前列腺癌根治术的缺点，且疗效显著，并可有效控制患者的病情进展，但该术式创伤较大，患者需承受较大的痛苦，且术后康复较慢[3-4]。本研究旨在探讨腹腔镜下前列腺癌根治术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年5月11日至2015年10月20日新乡医学院第一附属医院收治的88例前列腺癌患者作为观察对象，根据手术方式分为腹腔镜组和开放组，每组44例。腹腔镜组患者年龄 52～78(65.78±4.73)岁，前列腺体积为32～47(35.24±3.61)mL；开放组患者年龄为51～79(65.81±4.69)岁，前列腺体积为33～45(35.32±3.54)mL；2组患者年龄、前列腺体积比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属均签订知情同意书。

1.2纳入和排除标准纳入标准：(1)经临床诊断及前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌[5]；(2)经影像学检查显示无临床转移；(3)患者自愿配合本研究，且临床资料信息完整。排除标准：(1)伴有前列腺、膀胱颈或其他盆腔既往手术史；(2)存在麻醉或手术禁忌证；(3)无法耐受手术；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)患有精神障碍。

1.3手术方法腹腔镜组患者给予腹腔镜下前列腺癌根治术，具体方法：患者取仰卧位，实施全身麻醉，待麻醉效果满意后建立人工气腹，压力为15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。然后，对患者实施穿刺处理，置入5个Trocar管，并使其呈弧形排列，实施盆腔淋巴结清扫，先清扫患者双侧盆腔淋巴结，再沿髂血管分叉处对髂外动静脉、髂内动脉以及闭孔神经进行解剖处理，然后仔细清理其周围脂肪及淋巴组织，切取相关病灶标本送检，若病理结果为阴性即可进一步行前列腺癌根治术。对患者实施手术操作(结合Montsoufis七步法)，即先找到直肠膀胱间的腹膜反折层并用超声刀切开，显露输精管，用双极电凝电灼后离断。向膀胱内注入150～200 mL生理盐水，在两侧脐皱襞内以及膀胱轮廓的前缘做一倒U形切口，用超声刀切断脐正中韧带，打开耻骨后间隙。嘱一位助手用血管钳钳夹并向上提拉已游离出的前列腺，另一位助手牵拉导尿管，术者根据气囊位置仔细辨别膀胱颈与前列腺的交界处，用超声刀垂直切开膀胱颈，显露前列腺尿道部，剪开尿道前壁，拉出导尿管并向上牵拉，再切断尿道后壁。用电凝钩离断前列腺血管蒂，显露前列腺后外侧的神经血管束。小心剪开覆盖于神经血管束表面的包膜，仔细游离至尿道后外侧的盆底肌处，尽量保护并减少对神经血管束的损伤。切断已缝扎的阴茎背静脉丛，沿着前列腺尖部切开尿道前壁，将尿道探子经切口探入，牵拉并显露尿道侧壁及后壁并同法切断。向上牵拉前列腺，显露并游离前列腺尖部后方，切断直肠尿道肌，完全游离前列腺，提起膀胱颈的后壁，仔细辨别两侧输尿管开口的位置，用2-0的倒刺线在6点处将膀胱颈后唇与尿道后壁缝合，更换并置入F20双腔Foley导尿管，顺时针连线缝合，缝合时自尿道内进针、膀胱内出针，注意不要缝扎到输尿管口及导尿管，最后在6点缝合处打结。导尿管气囊打水20 mL，向膀胱内注水150 mL，以检查是否有吻合口漏。经10 mm Trocar置入标本袋，装入前列腺，关闭气腹机减压以观察手术创面有无出血。适当扩大脐下的Trocar切口，取出标本袋，吻合口旁留置耻骨后引流管一根。拔出Trocar，依次缝合切口[5]。

开放组患者给予开放性耻骨后前列腺癌根治术，具体方法：患者取仰卧位，实施气管插管及全身麻醉，待麻醉效果满意后，于患者脐下耻骨联合上方作一手术切口，逐层分离皮肤组织，先清扫双侧盆腔淋巴结，再沿髂血管分叉处对髂外动静脉、髂内动脉以及闭孔神经进行解剖处理，然后仔细清理其周围脂肪及淋巴组织，切取相关病灶标本送检。剥离并清除前列腺脂肪组织，显露盆内筋膜，并充分暴露耻骨前列腺韧带及背深静脉浅支，离断耻骨前列腺韧带、背深静脉浅支、尿道及膀胱颈后壁，结扎并切断输精管，游离精囊，观察创面出血情况，无异常后，依次缝合组织，实施引流操作，并对引流管实施固定处理。手术结束后，对患者实施抗感染、止痛等常规治疗，并加强巡视，以免引流管、导尿管堵塞。

1.4观察指标记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛评分、住院时间及并发症发生率；疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评定[6]。术后随访2 a，比较2组患者的生化复发率及完全控尿率。

2 结果

2.12组患者手术时间、术中出血量、术后24h疼痛评分及住院时间比较结果见表1。与开放组比较，腹腔镜组患者手术时间长，术中出血量少，术后24 h疼痛评分低，住院时间短，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1腹腔镜组和开放组患者手术时间、术中出血量、术后24h疼痛评分及住院时间比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL术后24h疼痛评分住院时间/d开放组44139．65±52．21879．27±256．784．28±1．9826．36±2．85腹腔镜组44269．24±69．61379．36±112．452．25±1．5119．24±3．15t9．87911．8295．40811．118P0．0000．0000．0000．000

2.22组患者术后并发症发生率比较开放组患者发生切口感染4例，尿漏2例，尿失禁2例，吻合口狭窄3例，勃起功能障碍3例，术后并发症发生率为31.82%(14/44)；腹腔镜组患者发生切口感染2例，尿漏3例，尿失禁2例，吻合口狭窄3例，勃起功能障碍2例，术后并发症发生率为27.27%(12/44)；2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.218，P>0.05)。

2.32组患者术后1、2a生化复发率及完全控尿率比较开放组患者术后1、2 a生化复发率分别为11.36%(5/44)和27.27%(12/44)，腹腔镜组患者术后1、2 a生化复发率分别为6.82%(3/44)和18.18%(8/44)，2组患者术后1、2 a生化复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.550、1.035，P>0.05)。开放组患者术后1、2 a完全控尿率分别为45.45%(20/44)和68.18%(30/44)，腹腔镜组患者术后1、2 a完全控尿率分别为43.18%(19/44)和65.91%(29/44)，2组患者术后1、2 a完全控尿率比较差异无统计学意义(χ2=0.046、0.051，P>0.05)。

3 讨论

近年来，随着医学技术的不断发展，腹腔镜手术获得了较多医学工作者的重视。与经耻骨后前列腺癌根治术比较，腹腔镜下前列腺癌根治术具有创伤小、术后恢复快等优势[7]。

对于临床外科手术来说，手术时间和手术中的创伤是反映手术最直接和最常用的指标，而术中出血量、患者预后及并发症情况则是反映手术创伤最直观的指标，这些指标与手术时间密切相关。本研究结果显示，与开放组比较，腹腔镜组患者术中出血量少，术后24 h疼痛评分低，住院时间短，差异均有统计学意义，但2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义，提示相比于开放手术，腹腔镜下前列腺癌根治术创伤更小，更有助于患者术后康复，从而在一定程度上缩短了住院时间。同时，本研究结果显示，腹腔镜组患者术后1、2 a生化复发率及完全控尿率与开放组比较差异无统计学意义，提示腹腔镜下前列腺癌根治术可取得与开放手术类似的效果，可在一定程度上控制病情进展。从手术外观上来看，腹腔镜根治性手术患者仅在下腹部有4个 2～3 cm的小切口，而开放性手术患者下腹部正中有1个20 cm左右的长切口，所以无论是体表的创伤还是腹腔内的损伤，腹腔镜下前列腺癌根治术都要小于开放性手术。在手术时间方面，因为腹腔镜是一项新兴的技术，所以存在一个学习过程，TURK 等[8]报道指出，他们开展的前145例前列腺癌根治性手术平均手术时间为255 min，之后的60例平均手术时间为200 min。相信随着技术不断娴熟，腹腔镜手术时间也会大大缩短。

综上所述，对前列腺癌患者实施腹腔镜下前列腺癌根治术创伤小，恢复快。

参考文献：

[1] 蒋晓东，周忠兴，刘伟民，等.经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术29 例报告[J].临床泌尿外科杂志，2014，29(12)：1057-1060.

[2] 刘娜.舒适护理在改善前列腺癌腹腔镜根治术患者心理状况和降低其术后并发症的作用研究[J].中国卫生统计，2016，33(2)：278-279.

[3] 于秀芝，朱清海，刘海龙，等.单纯腹腔镜与腹腔镜联合肛门内镜手术在左半结肠癌根治术中的应用效果比较[J].新乡医学院学报，2017，34(3)：224-227.

[4] 郝利娜，陈珂，鲁显福，等.脑电双频指数联合肌松监测在机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术老年患者中的应用[J].临床麻醉学杂志，2017，33(3)：248-251.

[5] KATO T，HONDA Y，KURITA Y，etal.Lubiprostone improves intestinal permeability in humans，a novel therapy for the leaky gut：a prospective randomized pilot study in healthy volunteers[J].PLoSOne，2017，12(4)：e0175626.

[6] YUH B，ARTIBANI W，HEIDENREICH A，etal.The role of robot-assisted radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection in the management of high-risk prostate cancer：a systematic review[J].EurUrol，2014，65(5)：918-927.

[7] BOEHM K，BEYER B，TENNSTEDT P，etal.No impact of blood transfusion on oncological outcome after radical prostatectomy in patients with prostate cancer[J].WorldJUrol，2015，33(6)：801-806.

[8] TURK I，DEGER I S，WINKELMANN B，etal.Laparoscopic radical prostatectomy.Experiences with 145 interventions[J].UrologeA，2001，40(3)：199-206.