高斯媛，杜映荣，张芳容，李 晖*

（1.大理大学第六附属医院肝二科，昆明 650041；2.大理大学第六附属医院内二科，昆明 650041）

肝衰竭是临床的急危重症，病死率极高。严重的肝衰竭、肝功能损伤常可导致多种并发症的发生，如肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎及肝肾综合征〔1-3〕。基于上述原因，尽早对肝衰竭的预后进行评估，尽早采取相应的临床治疗措施，更加利于肝衰竭患者的恢复及预后改善〔4-5〕。

存活素（Survivin）由Ambrosini等于1997年发现。属于凋亡抑制蛋白家族成员，该家族成员多为胞内蛋白。存活素由142个氨基酸组成，相对分子质量为16 500道尔顿，是其家族中最强的凋亡抑制因子〔6〕。存活素蛋白具有抗原性，能被自身T细胞识别，血清中可检测到其抗体〔7〕。已有研究表明，存活素与肝细胞受损后修复和增殖显著相关〔8〕。本研究收集了我科自2012年8月至2014年8月住院的肝衰竭患者血清，采用夹心法酶联免疫吸附试验检测治疗前后存活素抗体的吸光度（OD）值，回顾性探讨治疗前后血清存活素抗体OD值变化与肝衰竭患者血清标志物变化值及预后之间的关系。旨在探讨治疗前后存活素变化与肝衰竭预后的关联。

1 资料与方法

1.1 病例与分组实验组：选取我科2012年8月至2014年8月住院的肝衰竭患者血清标本共53例，其中男性43例，女性10例，诊断均符合我国《肝衰竭诊治指南》（2012年版）中对肝衰竭的分类及其定义〔9〕。将53名患者根据临床转归分为好转组和恶化组。血清标本收集均获得我院伦理委员会批准，取得患者知情同意。

1.2 临床资料收集记录各组相关临床资料：性别、年龄、病因、诊断，及治疗前后血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、血清白蛋白（Alb）、血清凝血酶原活动度水平（PTA）。

1.3 夹心法酶联免疫吸附试验检测治疗前后存活素在各组中的表达使用上海生工®Human Survivin ELISA Kit检测试剂盒完成。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，分类资料以数量及百分率表示，计数资料以均数±标准差表示。多组率的比较采用卡方检验分析，两组均数的比较采用t检验分析，多组均数的比较采用方差分析（ANOVA）。变量的相关关系用相关分析研究，其关联用Pearson相关系数表示。

2 结果

2.1 实验组基本特征比较53名患者中，男性43人（81.1%），平均年龄45.03±9.39岁。在我国，引起肝衰竭的病因以乙型肝炎病毒（HBV）为主，而药物引起的肝衰竭少见〔3〕。本研究中，患者病因构成符合上述研究结果。见表1。

表1 53例肝衰竭患者临床特征［n（%）］

2.2 治疗前后血清存活素抗体OD值及各血清学标志物的变化总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、血清白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原活动度（PTA）。表中结果所示：治疗前后的TBil、ALT、ALB、CHE、PTA值差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后的TBil、ALT显著低于治疗前，治疗后的ALB、CHE、PTA则显著高于治疗前。而治疗后的血清存活素抗体OD值虽较治疗前稍有下降，但二者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 治疗前后各指标的比较分析

2.3 血清存活素抗体OD值与各血清学标志物变化量的关系CHE变化量、PTA变化量与血清存活素OD值变化量均具有显著的正相关性，即血清存活素OD值变化量越高，CHE变化量、PTA变化量也相应越高。而TBil变化量、ALT变化量、ALB变化量与血清存活素OD值变化量的相关性则不显著。见表3。

2.4 好转组与恶化组各项血清学指标变化量的比较好转组和恶化组的血清存活素抗体OD值变化量、ALT变化量、CHE变化量、PTA变化量差异具有统计学意义（P＜0.05），好转组的血清存活素抗体OD值变化量、CHE变化量、PTA变化量显著高于恶化组，而好转组的ALT变化量则显著低于恶化组。提示治疗后血清存活素抗体OD值、CHE、PTA值升高会促进病情好转，而治疗后的ALT值降低则会促进病情好转。本研究亦提示，好转组和恶化组的TBil变化量、ALB变化量差异无统计学意义（P＞0.05），提示通过治疗前后TBil变化量、ALB变化量来预测疾病的进展可能收效甚微。见表4。

3 讨论

肝衰竭是由多种病因，如噬肝病毒感染、药物、酒精及遗传因素引起的肝脏合成、排泄、解毒和生物转化功能障碍。临床表现常为：严重黄疸、凝血功能障碍、自发性腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等多种并发症。病理表现为大片状肝细胞坏死、多处炎症细胞浸润、胆汁淤积和小胆管胆红素淤积。据国内外文献报道，肝衰竭的死亡率可达40%～60%〔10-11〕。因此，临床上若能尽早预测肝衰竭患者的预后，并采取合理、积极的治疗方式，对提高患者生存率具有重大意义。目前已有多种肝衰竭预后预测模型。Malinchoc等于2000年最早建立了MELD评分系统〔12〕，其后，多种研究都提供支持数据，证实该模型的稳定性，还有学者在此模型基础上建立了其他评分系统。截至目前为止，MELD评分仍是预测终末期肝病患者预后较为良好的模型〔13-14〕。但MELD评分系统的缺点也较为显著：偏重于终末期肝衰竭，不利于早、中期肝衰竭病情的评估。故建立便于急性、亚急性和慢加急性肝衰竭的评估模型对医生在肝衰竭早期进行评估非常必要。

表3 血清存活素OD值变化量与各指标变化量的相关性分析

表4 好转组和恶化组各指标变化量的比较分析

存活素在胚胎和胎儿组织表达较为丰富，在终末分化的成熟组织中不表达或极少表达。广大学者认为，Bcl-2和Bax两种蛋白在细胞凋亡过程中扮演着重要作用〔15〕。存活素抑制细胞凋亡的原理是：调节细胞有丝分裂中纺锤体检查点及凋亡检查点，是调节细胞增殖和凋亡的重要因子。存活素通过与细胞纺锤体纺锤丝结合，间接抑制细胞凋亡相关的蛋白酶对纺锤体的水解作用，保护有丝分裂细胞的完整性，进而抑制细胞凋亡〔6，16〕。存活素在肿瘤的发生中起到了显著作用〔17-18〕，多种抗肿瘤药物可通过凋亡通路，尤其是通过存活素途径起到抗肿瘤作用〔19-20〕，且抗肿瘤药物耐药的机制也与存活素有关〔21〕。除此之外，存活素在一些非肿瘤疾病，如类风湿性关节炎〔22〕、脑梗死〔23-24〕中也有表达，充分提示，存活素广泛表达于损伤组织，并且和组织损伤修复有关。其表达下调，可影响组织再生能力，造成组织衰老〔25〕。肝衰竭是肝脏的大面积坏死，从病理生理的角度，肝衰竭患者的预后与肝细胞坏死和修复之间的平衡维持有关。已有研究表明，肝细胞再生同样与存活素相关〔26〕。由此，本研究中，我们试图借助直观、临床上较为容易获取的患者血清学标志物如总胆红素、谷丙转氨酶、凝血酶原活动度等指标来初步探讨存活素与肝衰竭患者疾病严重程度的关系。

临床上，反映肝脏合成功能的重要指标为胆碱酯酶（CHE）及凝血酶原活动度（PTA）〔27〕。这两项指标长久以来已被国内外医师广泛用于评估肝衰竭及肝硬化患者的肝脏合成功能。当肝细胞受损严重时，胆碱酯酶及凝血酶因子合成减少，二者数值相应下降〔28〕。该二项指标亦被用来评估肝脏再生〔29〕。因此，本研究选取这些指标来评估肝脏的损伤及再生能力。

本研究结果提示，治疗前后各项生化学指标均有显著变化。治疗前后血清存活素抗体OD值的改变与肝脏再生功能密切相关。虽然治疗前后存活素抗体OD值无显著变化，但治疗后血清存活素抗体OD值、CHE、PTA值升高、ALT值降低是病情好转的预测因素，与之前文献曾经报道的肝衰竭的预后影响因素相呼应〔30〕。

由于肝衰竭为临床急危重症，患者病情恶化速度较快，取样存在一定困难，本研究存在一定局限性，如患者血清样本量较少，未能取到肝穿刺活检标本等。在将来的研究中，我们希望进一步探究肝衰竭患者肝组织存活素表达情况，以便于更加准确地进行下一步研究。

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