杨永锐，沈 凌，李晓非，王 霖，吕松琴

（1.大理大学第六附属医院肝病科，昆明 650041；2.昆明医科大学公共卫生学院，昆明 650500）

HBV标志物［乙肝表面抗原（HBsAg）及乙肝e抗原（HBeAg）］阴性或HBsAb［乙肝表面抗体（俗称保护性抗体，HBsAb）］与抗-HBc（乙肝核心抗体）阳性，血清中可检测到低水平HBV DNA或肝组织检测出HBsAg或HBcAg（乙肝核心抗原）称隐匿性HBV感染〔1〕。该类感染可以分为两类，第一类是可检出血清HBV标志，包括的成分有：乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）阳性、乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）阳性或乙型肝炎e抗体（抗-HBe）阳性；第二类是所有HBV标志均阴性〔2〕。作为乙型肝炎病毒感染的一种特殊类型：隐匿性HBV感染是临床工作中的一大挑战。隐匿性慢性乙型肝炎的存在，给肝脏疾病病因学诊断、献血安全和器官移植接受者带来了巨大的挑战〔3-4〕。现对发现的26例隐匿性乙型肝炎进行了研究分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月至2016年12月，某传染病医院收治的门诊及住院隐匿性乙型肝炎26例患者资料。对收集到的5 000例HBsAg阴性患者进行血清HBV DNA荧光进行定量筛查，结果发现隐匿性乙型肝炎为26例（0.005 2%）。其中，男性19例，女性7例，年龄为16～60岁，患者的平均年龄（42.3±12）岁。在诊断中，所有患者均排除非酒精性脂肪性肝炎、酒精性脂肪型肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、其他病毒性肝炎等原因引起的不同肝损伤。

1.2 实验室检测方法甲、丙、戊肝的定量分析用北京万泰有限公司试剂，乙肝两对半定量测定使用瑞士罗氏仪器E601及其配套试剂盒，HBV-DNA测定采用美国伯乐CFX96TouchTM荧光定量PCR检测系统（Bio-Rad CFX96 TouchTMReal-TimePCRDetection System）及其配套试剂，使用荧光PCR进行定量测定。使用PCR体外扩增法来定量检测乙型肝炎病毒DNA（检出限度为20 IU∕mL）。肝功能检测采用日本奥林巴斯AU5400全自动生化分析仪（Olympus AU5400）。

1.3 瞬时弹力检测方法使用FibroScan进行肝脏瞬时弹力成像检测。

2 结果

2.1 血清抗体检测结果26例患者血清甲、丙、戊肝抗体均为阴性，乙肝两对半定量检测结果显示HBsAg均为阴性，所有患者血清HBV-DNA PCR高精定量均为阳性，数值在1×102～1×104IU∕mL之间。

2.2 肝组织免疫组化检测结果在26例隐匿性乙型肝炎病人中，肝组织活检时检出HBsAg者9例（34.6%），主要表达为弱阳性，并检出HBcAg患者10例（38.5%），表达强弱不等，同时两者检出患者为7例（26.9%）。见表1。

表1 HBV抗体阳性模式与肝组织HBsAg和HBcAg免疫组化检测结果［n（%）］

2.3 FibroScan肝纤维化检查26例患者FibroScan肝纤维化检查结果显示：轻度肝纤维化（F1）2例，中度肝纤维化（F2）17例，重度肝纤维化（F3）6例，早期肝硬化（F4）1例。见表2。

表2 HBV抗体阳性模式与FibroScan肝纤维化检查结果（n）

2.4 肝组织病理检查结果26例患者的肝组织病理检查显示（图1）：慢性肝炎26例，其中轻度14例（53.8%），中度10例（38.5%），重度2例（7.7%），轻、中度肝炎占96.2%。

图1 肝组织HE染色（20×10）

同时，Masson染色及银染均可见（图2），在26例中，肝纤维化S1有0例，S2有20例，S3有5例，S4有1例。

图2 肝组织纤维化染色

在26例隐匿性乙型肝炎患者中，24例（92.3%）肝脏炎症活动度为轻、中度；25例（96.2%）主要表现为轻、中度纤维化。早期肝硬化为1例（3.8%）（见表3）。

3 讨论

传统观念认为：乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）是感染乙型肝炎病毒后，HBsAg刺激机体产生的保护性抗体，是感染HBV后出现免疫力的标志。如果HBsAb出现则提示HBV清除，乙型肝炎痊愈〔5-6〕。近年研究表明HBsAb的出现并不标志HBV复制的停止〔7〕，仍可导致肝硬化、肝癌发生〔8〕。研究显示，HBsAb和（或）抗-HBc阳性的人群中，HBV DNA阳性率可达18%〔9〕。HBsAb阳性的隐匿性HBV感染者中，血清中HBVDNA检出水平为1×102～1×104IU∕mL〔10〕。采用FibroScan进行的肝脏瞬时弹力检测是近年来广泛开展的一项无创、高效的新技术。其原理为检测肝脏的硬度值，据此诊断肝纤维化、肝硬化〔11-12〕。根据METAVIR评分系统，将肝纤维化分为F0～F4共5级〔13-14〕，再按照顺势弹力值将肝纤维化与METAVIR评分系统对应，得到弹力值对应的肝纤维化分级〔15〕。

表3 HBV抗体阳性模式与肝组织病理检查结果（例数）

本研究通过对某传染病医院就诊的5 000例HBsAg阴性而HBsAb阳性或HBcAb阳性或HBsAb、HBcAb同时阳性患者进行血清HBV DNA荧光定量筛查，发现26例（0.005 2%）隐匿性乙型肝炎，其血清HBV-DNA PCR 定量数值在1×102～1×104IU∕mL）；肝组织免疫组化检测，HBsAg单独检出9例（34.6%），HBcAg单独检出10例（38.5%），两者同时检出7例（26.9%）；FibroScan肝纤维化检查，F1，F2，F3和F4分别为：2例，17例，6例和1例；肝脏病理检查结果，轻度，中度和重度的肝脏炎症分别为：14例，10例和2例，其中轻、中度肝炎占绝大部分（96.2%）；肝脏纤维化程度为轻度，中度和早期肝硬化分别为：20例，5例和1例。研究结果显示，隐匿性乙肝在普通人群中的发病率较低，多数患者表现为轻中度慢性肝损伤，也有少数发展到肝硬化的患者。尽管HBV DNA复制水平低，仍可能导致肝纤维化和肝硬化的发生〔16〕。

上述研究表明，肝脏病理检查肝纤维化程度与FibroScan肝纤维化检查结果吻合度基本一致，在实际临床工作中，对于不能接受肝穿病检的患者，无创的FibroScan可考虑作为替代有创的肝穿刺活检术。

隐匿性HBV感染是HBV感染的特殊形式，与慢性肝炎、肝硬化及肝细胞癌密切相关〔17〕。研究发现，虽然HBsAb阳性HBV感染者病情隐匿，但部分患者仔细检查仍能发现有慢性肝病的特征。因此，临床有肝功异常的患者，排除其他病因所致的肝损伤后，即便HBsAg及HBV DNA检查阴性，仍应该考虑隐匿性HBV感染患者，需要进一步做肝组织学及免疫组织化学检查。

综上所述，发病率较低的隐匿性乙型肝炎的诊断，如能联合血清及肝组织HBV DNA检测、肝脏病理分析及HBV DNA免疫组化检测，则可以准确诊出，以获得及时抗病毒治疗，降低肝硬化及肝癌的发生率。

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