肺康复在缺血性脑卒中早期康复中的价值

2018-04-18陈晓菊

神经病学与神经康复学杂志 2018年4期

陈晓菊，舒彬

重庆医科大学附属大学城医院康复中心，重庆 401331

尽管脑卒中的一级预防和急性期治疗已取得显著进步，但脑卒中依然是威胁生命的重大疾病。由于人口老龄化，预计未来数年至2025年，脑卒中绝对人数会急剧增加[1]。脑卒中早期死亡率和致残率与多种因素相关，包括年龄、卒中类型、损伤程度、意识水平、神经系统损伤程度、危险因素（如高血压和糖尿病）、发病前基本情况、发热和既往脑卒中史等[2]。TEIXEIRA-SALMELA等[3]发现，脑卒中患者的呼吸肌及下腹部肌肉肌力减弱，最大吸气压（maximum inspiratory pressure，PImax）和最大呼气压（maximum expiratory pressure，PEmax）均低于同龄健康人群。RACCA等[4]也发现，神经元病常会导致PImax和PEmax下降以及吸气肌和呼气肌之间功能失衡。因此，脑卒中患者的呼吸功能受到一定程度的影响。

肺康复是指在呼吸过程中增加呼吸肌的阻力，从而改善呼吸功能的一种康复治疗方法。既往研究表明，肺康复可以显著增加吸气量（inspiratory capacity，IC）和步行距离[5]。MCCOOL等[6]提出，在脑卒中患者早期给予足够强度的训练以提高肌肉强度时，呼吸肌的力量和耐力也会增加，最终可以改善呼吸功能。在临床上，患者在医师的简单指导下，即可掌握简便的肺康复治疗方法。本研究旨在评估肺康复对缺血性脑卒中患者生活质量指数、抑郁情绪、PImax、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分和肌力引出率的影响，以期探讨肺康复在缺血性脑卒中患者早期康复中的价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 病例纳入标准

（1）按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准[7]，明确诊断为缺血性脑卒中且为急性脑卒中，即急性起病、局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木以及语言障碍等）或全面神经功能缺损、症状和体征持续时间不限（影像学检查发现责任病灶）或持续24 h以上（影像学检查未见责任病灶）、排除非血管性病因以及头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）/计算机体层成像（computed tomography，CT）排除脑出血[8]；（2）BrunnstromⅠ期；（3）可配合完成指令动作，简易智力状态检查（Mini-mental State Examination，MMSE）评分大于认知障碍标准评分；（4）无肺部感染（肺部感染诊断标准：体温≥38 ℃，有咳嗽和咳痰等症状，白细胞计数≥10×109/L，肺部听诊可闻及啰音，胸部X线摄片显示肺部有炎性改变，痰细菌培养结果为阳性）[9]；（5）抑郁症的诊断符合脑卒中后情感障碍中的抑郁症诊断标准[10]；（6）取得患者及其家属的知情同意书。

1.1.2 病例排除标准

（1）生命体征不稳定；（2）患有严重的精神障碍及语言障碍而无法正常沟通。

1.2 研究对象及随机分组

招募2016年1月—2017年1月在重庆医科大学附属大学城医院康复中心接受治疗的符合病例选择标准的20例缺血性脑卒中患者，年龄为50～65岁。按住院连续顺序，编号为偶数者归入肺康复组（10例），编号为奇数者归入对照组（10例）。

1.3 治疗方法

对照组患者接受常规康复治疗（物理治疗、作业治疗和针灸治疗），肺康复组患者在常规康复治疗的基础上联合肺康复，均治疗4周。

肺康复包括3种康复治疗方式。（1）缩唇呼吸：紧闭口唇，用鼻吸气，在达到吸气极限时，将口唇缩拢成吹口哨状，持续缓慢呼气，同时收缩腹部；每次训练3～5 min，2次/d。（2）腹式呼吸：取仰卧位，上腹部放置质量为1～2 kg的沙袋（可逐步增加至5～10 kg），做挺腹动作，即经鼻缓慢吸气（深而慢）并尽力使用膈肌，使上腹部达最大隆起后，缩唇做缓慢呼气动作，使腹部下陷并收缩腹肌；每次训练10 min，2次/d；（3）使用呼吸训练器（上海寰熙医疗器械有限公司生产，型号为Powerbreathe K5）进行训练：以30% PImax的阻力进行吸气，之后每次增加5%～10% PImax，直至达到60% PImax后维持60% PImax不变；30次训练计为1组训练，2组训练/d，训练6 d/周。

1.4 观察指标

干预前以及干预4周后，观察患者的生活质量、抑郁情绪、PImax、NIHSS评分和肌力引出率。

采用健康状况调查问卷（SF-36中文版）作为健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQOL）标准测量工具。健康状况调查问卷包含与健康质量相关的8个领域，即生理功能、生理职能、生理疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康，可以计算得到生理健康和心理健康这2方面的总评分（范围：0～100分），评分越低代表健康状况越差。

采用汉密尔顿抑郁量表对抑郁情绪进行评估：＜8分为无抑郁症，8～20分为可能患有抑郁症，21分～35分为确定患有抑郁症，＞35分为患有重度抑郁症。

使用呼吸训练器测量PImax，其具体方法为将呼吸训练器与电脑相连接，嘱患者用嘴含住呼吸训练器的咬嘴，结合腹式呼吸，缓慢吐气并吐尽，再用力快速地吸气到底，连续检测3次PImax，并取其中的最佳数据。

采用NIHSS对患者进行神经功能缺损程度评分。

肌力引出率的定义是能够引出肌力（≥1级）的病例数占总病例数的百分比。采用手法肌力测定法（manual muscle testing，MMT）测量肌力引出率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，采用2独立样本t检验、单因素方差分析和重复测量方差分析，事后检验采用Tukey检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线特征的比较

肺康复组与对照组患者的性别、年龄、缺血性脑卒中病程、脑梗死部位、基础疾病和危险因素的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 2组患者干预前后生活质量的比较

干预前，肺康复组与对照组的生理功能、生理职能、生理疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康评分差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。干预后，肺康复组的生理功能、生理疼痛、活力、社会功能和精神健康评分均显著高于对照组（P＜0.05，表2），但生理职能、总体健康和情感职能评分的差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

肺康复组干预后的生理功能、生理职能、生理疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康评分均显著高于干预前（P＜0.05，表2）。对照组干预后的生理功能、生理疼痛、活力和精神健康评分均显著高于干预后（P＜0.05，表2），但生理职能、总体健康、社会功能和情感职能评分与干预前相比无显著增加（P≥0.05，表2）。

表1 2组患者基线特征的比较（n）

表2 2组患者干预前后生活质量的比较（）

注：*P＜0.05，与肺康复组干预后比较；△P＜0.05，与对照组干预后比较。

干预后肺康复组（10例）对照组（10例）肺康复组（10例）对照组（10例）生理功能 15.50±0.68* 16.10±0.54△ 23.70±0.83 19.70±0.55*生理职能 3.40±0.42* 4.70±0.66 9.10±0.37 10.10±0.37生理疼痛 55.70±0.97* 54.10±0.98△ 67.20±0.61 61.80±0.55*总体健康 22.40±1.01* 25.10±0.90 30.80±0.53 29.30±0.53活力 37.50±0.68* 35.80±0.92△ 46.30±0.65 42.70±0.59*社会功能 32.10±0.52* 33.90±0.70 41.20±0.80 37.80±0.87*情感职能 13.80±0.61* 12.20±0.46 23.90±0.99 14.80±0.55精神健康 43.60±0.97* 56.50±0.98△ 56.50±0.98 52.20±1.04*干预前生活质量指标

2.3 2组患者干预前后汉密尔顿抑郁量表评分的比较

干预前，肺康复组与对照组汉密尔顿抑郁量表评分的差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。干预后，肺康复组的汉密尔顿抑郁量表评分显著低于对照组（P＜0.05，表3）。

肺康复组和对照组干预后的汉密尔顿抑郁量表评分均显著低于干预前（P＜0.05，表3）。

2.4 2组患者干预前后PImax的比较

干预前，肺康复组与对照组PImax的差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。干预后，肺康复组PImax显著高于对照组（P＜0.05，表3）。

肺康复组和对照组干预后的PImax均显著高于干预前（P＜0.05，表3）。

2.5 2组患者干预前后NIHSS评分的比较

干预前后，肺康复组与对照组NIHSS评分的差异均无统计学意义（P≥0.05，表3）。

肺康复组和对照组干预后的NIHSS评分均显著低于干预前（P＜0.05，表3）。

2.6 2组患者干预前后肌力引出率的比较

干预前后，肺康复组与对照组肌力引出率的差异均无统计学意义（P＞0.05，表4）。

肺康复组和对照组干预后的肌力引出率均显著高于干预前（P＜0.05，表4）。

表3 2组患者干预前后抑郁情绪、Plmax 和NlHSS评分的比较（）

注：*P＜0.05，与肺康复组干预后比较；△P＜0.05，与对照组干预后比较。

干预前干预后观察指标肺康复组（10例）对照组（10例）肺康复组（10例）对照组（10例）汉密尔顿抑郁量表评分 26.10±0.74* 25.20±0.93△ 12.90±0.31 17.40±0.40*Plmax 326.40±12.26* 341.20±4.66△ 464.40±5.91 422.40±4.54*NlHSS评分 8.40±0.52* 7.70±0.37△ 4.70±0.26 5.40±0.22

表4 2组患者干预前后肌力引出率的比较(%)

3 讨论

流行病学研究显示，中国脑卒中发病率和死亡率均高于心血管疾病，虽然现阶段中国已经在脑卒中的发病机制和临床防治领域取得了一定的进展，但脑卒中的发病率和病死率仍不容乐观[11]。截至2016年，脑卒中是中国排名第一的致死性病因。世界卫生组织调查显示，中国脑卒中发病率位居世界第一[12]。约80%的脑卒中患者会遗留不同程度的功能障碍，严重影响其生活质量[13]。

美国胸科学会/欧洲呼吸学会将肺康复定义为一个在全面评估患者病情后进行的个体化综合干预，干预内容包括运动训练、健康教育、心理干预和营养支持等，旨在提高慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况[14]。因此，目前肺康复主要应用于慢性阻塞性肺病患者的康复治疗中。BAILEY等[15]的研究证实，肺康复能够提高慢性阻塞性肺病患者的生活质量。目前在中国，对神经系统疾病尤其是脑卒中患者肺康复治疗的认识不足，因此也缺少必要的关注。大量的医疗费用被用于急性脑卒中的二级预防。随着肺康复研究不断地发展，对急性脑卒中患者进行肺康复已成为当前急性脑卒中患者治疗的共识。

尽管医疗技术不断提高，但中国急性脑卒中患者经积极干预后，其生活质量的改善仍不甚理想，因此提高急性脑卒中患者生活质量的治疗策略尚待积极完善。本研究采用前瞻性随机对照试验，对缺血性脑卒中患者进行为期4周的肺康复，并与对照组进行疗效的比较，结果显示肺康复组患者的生活质量较干预前显著改善（P＜0.05），尤以生理功能、生理疼痛、活力、社会功能和精神健康评分的改善较对照组更为显著。由此提示，常规康复治疗联合肺康复能够更加全面地改善缺血性脑卒中患者的生活质量。

抑郁症是缺血性脑卒中患者最常发生的精神障碍，其发病率约为30%，成为严重的社会和公共健康问题[16]，同时也是导致脑卒中患者自杀的重要原因[17]。近年来，脑卒中引发的抑郁症日益受到学者的高度重视，并提出各种治疗方法。本研究结果显示，肺康复组和对照组干预后的汉密尔顿抑郁量表评分均显著低于干预前（P＜0.05），这一结果与既往许多研究的结果一致，即证实康复可以作为脑卒中后抑郁的辅助治疗手段；并且，肺康复组缺血性脑卒中患者抑郁情绪的改善较对照组更为显著，提示常规康复治疗联合肺康复对抑郁情绪的改善作用更强。

急性脑卒中会引起患者生物力学的改变，包括肌张力的变化以及体力活动减少等，继而导致呼吸功能下降[18]；呼吸功能下降可引起患者的耐力下降、呼吸困难、久坐行为增加、脑卒中发生风险增加以及因误吸而导致肺炎[19]。研究显示，肺炎是脑卒中患者死亡率增加和预后不良的一项独立危险因素[20]。JO等[21]的研究表明，呼吸肌训练对脑卒中患者呼吸功能和呼吸活动的改善有重要作用。本研究通过测量PImax，发现肺康复组缺血性脑卒中患者PImax的改善程度较对照组更为显著，通过增强呼吸肌耐力，从而改善呼吸功能；这一结果与既往研究的结果一致，由此提示呼吸肌训练可以改善脑卒中患者的呼吸功能。