詹碧水，蒋雪生，周国顺，姬亚锋

本研究背景：

四节段颈椎病是目前颈椎外科学治疗的难点和重点，较多文献报道采用颈椎后路手术治疗四节段颈椎病，虽然取得一定临床效果，但是颈椎后路手术不能较好地改善颈椎曲度，不能避免术中对颈椎后侧肌群剥离引起术后轴性痛甚至颈椎曲度丢失。而颈前路四节段钢板发生吞咽困难、内置物相关问题、假关节形成、邻近节段退变等并发症高。随着颈椎外科技术进步和材料学发展，本研究采用颈前路三节段钢板外加1枚自锁零切迹融合器固定，尽量避免四节段钢板在颈椎前路手术引起的并发症问题，同时与颈椎后路手术比较，为临床工作提供一定参考意见。

脊髓型颈椎病是严重威胁身体健康的致残性疾病，手术减压是治疗脊髓型颈椎病最直接有效的方式，已得到一定的共识［1］，但对于多节段脊髓型颈椎病，存在较多的手术方式，效果各异，目前临床上对于选择何种手术方式，哪种方式疗效更好，安全性更高，仍存在一定的争议。对此，本研究选取67例四节段脊髓型颈椎病患者采用颈椎前路或者后路进行治疗，以比较前路或后路治疗的临床效果，以期为临床治疗方法选择提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月—2015年6月湖州市中心医院收治的67例四节段脊髓型颈椎病患者，其中男40例，女27例；年龄42～72岁，平均年龄（60.4±8.9）岁；病程32～168个月，平均病程（53.2±13.2）个月；损伤节段在C3～759例，C2～68例；主要临床表现为颈背部疼痛，四肢不同程度无力、麻木，15例出现踩棉花感，病理征阳性；影像学检查包括颈椎正侧位片、动力位片、CT、MRI提示4个节段均存在颈椎间盘突出伴硬膜囊、脊髓受压，10例存在脊髓变性。纳入标准：（1）确诊为脊髓型颈椎病；（2）影像学表现典型，保守治疗3个月后效果不佳；（3）C2～7中有4个节段椎间盘病变并压迫硬膜囊和脊髓。排除标准：（1）全身存在严重疾病不能耐受手术；（2）严重骨质疏松；（3）颈椎后纵韧带连续性骨化；（4）伴先天性或创伤性颈椎畸形；（5）有颈椎手术史、发育性颈椎管狭窄，对金属合金或聚乙烯过敏。患者及家属对本研究知情同意。按照手术方式不同，将患者分为前路组（37例）和后路组（30例）。

1.2 手术方法

1.2.1 前路手术 气管插管全身麻醉后，取仰卧位，颈背部适当垫枕，颈椎轻度后伸位固定，行右侧胸锁乳突肌内侧斜切口，依次切开皮肤、浅层深筋膜、颈阔肌、中层深筋膜后，向两侧拉开血管鞘和内脏鞘之间隙，钝性分离至椎间筋膜暴露出手术节段椎间隙，C型臂机透视定位后，根据术前计划切除相应4个椎间盘及周围增生骨赘，松解颈脊及神经根压迫（32例）或者椎体后缘有压迫的行一个椎体次全切和另外两个椎间隙减压（5例），刮除上下终板软骨板至骨面渗血，切除后纵韧带及致压物，显露硬膜前方，将异体骨填充在融合器或者钛笼内后置入椎间隙或者骨槽中，其中采用一枚自锁融合器置入最下位一个椎间隙，锁定钛夹插片嵌入下方椎体前上方固定融合器，颈前路短节段钢板固定另外3个间隙，常规冲洗伤口，彻底止血，负压皮管引流，依次缝合切口。典型病例见图1。

1.2.2 后路手术 气管插管全身麻醉后，取俯卧位，采用Mayfield架固定头颈部，采用颈后路正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，避免切开有血管的肌肉组织，显露C2～T1双侧椎板及侧块中部，确认椎板外侧与侧块结合部，用磨钻沿C3～7双侧椎板与侧块之间结合部纵向开槽去除外侧骨皮质形成“V”型骨槽，选择压迫较重一侧作为开门侧，用咬骨钳咬除开门侧内侧骨皮质，切断黄韧带和硬膜囊上的粘连带，将开门侧适当侧开6～10 mm后，微型钛板（AO ARCH）固定于棘突根部和侧块之间，常规冲洗，重新缝合固定止于C2、C7棘突上的肌肉，缝合各层，皮管引流。典型病例见图2。

1.3 术后处理及随访 术后72 h常规抗生素使用，甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg静脉滴注、甲钴胺片500 μg静脉推注营养神经，术后48 h拔除引流管，记录引流量，术后常规摄片及MRI检查，颈椎固定2个月，术后1周、3、6个月进行随访，以后每12个月随访1次，随访截至时间为2016年6月，患者均采用门诊随访。

1.4 疗效评价 采用日本骨科学会颈椎病疗效评定标准JOA评分、颈痛视觉模拟评分（VAS）评估患者术后神经功能恢复情况，JOA评分项目包括运动功能、感觉、膀胱功能，评分范围为0～17分，分值越高表示功能越好；颈痛VAS范围为0～10分，分值越高表示疼痛越严重。测定颈椎中立侧位C2椎体下缘与C7椎体下缘延长线的垂线夹角即为C2～7Cobb角，评价颈椎曲度改善情况［2］；采用X线判定骨性融合标准［3］：过屈过伸位X线上棘突间无明显运动，植骨块与椎体终板间有连续的骨小梁通过，颈椎后路手术患者采用颈椎CT重建了解植骨愈合情况。统计每例患者性别、年龄、手术节段、病程、随访时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间和出现的并发症及处理措施等。

图1 患者，女，59岁，四节段颈椎间盘突出，行颈椎前路混杂减压融合内固定术Figure 1 A 59-year-old female patient with four-level cervical spondylotic myelopathy at C3-7 in ACHDF group

图2 患者，男，61岁，四节段颈椎间盘突出，行颈椎后路椎管成形术结合微型钛板内固定Figure 2 A 61-year-old male patient with four-level cervical spondylotic myelopathy at C3-7 in LP with titanium microplate fixation group

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验或重复测量方差分析；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、手术节段、病程、随访时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 前路组与后路组一般资料比较Table 1 Comparison of the baseline data between anterior group and posterior group

2.2 两组围术期情况比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；前路组术中出血量、术后引流量均小于后路组，住院时间短于后路组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 前路组与后路组围术期情况比较（±s）Table 2 Comparison of the perioperative data between anterior group and posterior group

表2 前路组与后路组围术期情况比较（±s）Table 2 Comparison of the perioperative data between anterior group and posterior group

术中出血量（ml）组别 例数 手术时间（h）术后引流量（ml）住院时间（d）前路组 37 2.5±0.5 56.3±20.7 30.7±10.5 8.4±1.5后路组 30 2.1±0.7 249.6±47.1 207.6±40.5 12.5±4.7 t值 0.876 288.602 213.001 3.106 P值 0.140 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.3 两组不同时期JOA评分比较 治疗方法与时间对JOA评分存在交互作用（P＜0.001），时间对JOA评分的影响，主效应显著（P＜0.001），组间对JOA评分的影响，主效应不显著（P=0.361，见表3）。

2.4 两组不同时期颈痛VAS比较 治疗方法与时间对颈痛VAS存在交互作用（P＜0.001）；治疗方法、时间对颈痛VAS的影响，主效应均显著（P=0.002，P＜0.001）。其中术后3、6个月及末次随访时，前路组颈痛VAS均低于后路组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表3 前路组与后路组不同时期JOA评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of JOA score at different times between anterior group and posterior group

表3 前路组与后路组不同时期JOA评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of JOA score at different times between anterior group and posterior group

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 末次随访前路组 37 8.6±1.4 12.0±1.1 13.4±1.1 14.0±1.1后路组 30 8.6±1.6 12.0±1.2 13.3±1.0 14.0±1.0 F 值 F交互=30.542，F组间=0.846，F时间=2 145.254 P值 P交互＜0.001，P组间=0.361，P时间＜0.001

表4 前路组与后路组不同时期颈痛VAS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of VASNP score at different times between anterior group and posterior group

表4 前路组与后路组不同时期颈痛VAS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of VASNP score at different times between anterior group and posterior group

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 末次随访前路组 37 6.6±1.6 1.1±0.4 0.9±0.3 0.8±0.3后路组 30 7.1±1.7 3.1±1.2 1.7±0.5 1.5±0.4 F值 F交互=42.302，F组间=12.960，F时间=606.214 P值 P交互＜0.001，P组间=0.002，P时间＜0.001

2.5 两组不同时期颈椎曲度比较 治疗方法与时间对颈椎曲度存在交互作用（P＜0.001），治疗方法、时间对颈椎曲度的影响，主效应均显著（P＜0.001，P=0.048）。其中术后3、6个月和末次随访时，前路组颈椎曲度大于后路组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.6 两组术后并发症比较 前路组中出现短暂性咽部不适6例，经对症处理后消失；有2例声音嘶哑，经过3个月治疗后治愈；1例随访过程中出现C2～3节段影像学退变，但无临床症状；2例术后3个月出现钛笼下沉（＜3 mm），但术后12个月骨性愈合，无融合器移位。后路组中出现4例颈性轴痛，3例治愈，1例末次随访时仍有疼痛服用美洛昔康缓解；1例出现C5神经根痛，经4个月治疗后明显改善。患者经X线或颈椎CT检查均获得骨性愈合，未出现内固定并发症，无脑脊液漏、术后血肿、神经功能恶化等情况。

表5 前路组与后路组不同时期颈椎曲度比较（±s）Table 5 Comparison of cervical curvature at different times between anterior group and posterior group

表5 前路组与后路组不同时期颈椎曲度比较（±s）Table 5 Comparison of cervical curvature at different times between anterior group and posterior group

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 末次随访前路组 37 12.2°±11.6° 16.4°±4.7° 15.9°±4.2° 16.1°±4.5°后路组 30 12.1°±11.7° 13.2°±11.6° 13.3°±12.6° 13.3°±12.1°F值 F交互=16.235，F组间=13.427，F时间=4.122 P 值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间=0.048

3 讨论

颈椎前路椎间隙减压植骨融合术是治疗单节段颈椎病的金标准，已经获得一致认可；但对于四节段脊髓型颈椎病的手术入路选择，存在巨大争议。VACCARO等［4］报道在2个椎体次全切除组中有9%的患者会出现移植物的移位，而在3个椎体次全切除组中即使术后使用了Halo架，也有约50%发生移植物移位，而建议另外使用后路内固定增加颈椎稳定性，但是后路手术增加手术时间，增加手术并发症。DALBAYRAK等［5］采用跳跃性椎体次全切除（切除C4、C6，保留C5）治疗29例四节段颈椎病，经过24个月的随访发现，跳跃性椎体次全切除比3个椎体次全切除能够获得更好的生理曲度和把持力，仅1例出现螺钉拔出。日本学者ODATE等［6］采用混杂技术，即2个相邻椎体次全切除加1个自锁融合器治疗39例四节段颈椎病，与三节段椎体次全切除相比，移植骨块和钢板更短，获得的初始稳定更加牢固，术后获得较好的颈椎生理曲度和融合率，未出现内植物失败和C5神经根损伤等并发症。YU等［7］认为随着手术节段的增加，颈椎前路手术时间、出血量、颈椎活动度丢失和术后并发症也相应增加，建议尽量减少手术节段。笔者认为手术并发症的增加可能与术者技术和经验及植骨质量有关，本研究中37例四节段颈椎病，5例因为椎体后缘存在压迫行1个椎体次全切除，其他均采用椎间隙减压融合，避免减压不彻底影响术后神经功能恢复，彻底刮除终板软骨至软骨下骨渗血，下位1个椎间隙采用1枚自锁融合器，另外三间隙采用颈前路短节段钢板，尽量避免C6～7固定钢板预弯的困难，更好地放置钢板，除2例椎体次全切出现钛笼部分下沉，未发生融合器移位，患者均获得骨性融合，取得比较满意的颈椎生理曲度和神经功能的恢复，而颈椎生理曲度的恢复有利于改善头颈部活动和降低邻近节段退变发生率［8］，同时钢板放置更靠近自锁融合器位置，减少钢板对邻近未手术节段的干扰［9-10］，仅1例出现邻近节段退变，未出现临床症状，继续随访。

有部分学者认为对于四节段颈椎病应该采用颈椎后路手术［7，11-12］，由于单纯椎板切除术后有10%～45%的患者可以发生后突畸形［13］，从而影响脊髓漂移和术后神经恢复，目前基本被淘汰，取而代之的是椎管成形术，最初的椎管成形术虽然取得早期满意的临床效果，但是也会导致颈椎后方韧带复合体破坏、颈椎活动度减少和后期疤痕增生，容易出现轴性症状、C5神经根损伤和术后再关门现象，因此出现一些改进技术，RHEE等［14］运用椎管成形术结合微型钛板内固定治疗54例多节段颈椎病，认为由于钛板早期承受较小机械应力和反复抗拔出力，有利于铰链侧的稳定和愈合，晚期铰链侧的骨性愈合基本释放钛板上的应力，虽然217个节段中有7%铰链侧骨质未愈合，但未发生内固定失败情况，未出现再关门，仅出现1例C5神经根损伤，也不需要另外植骨块移植，取得非常满意的临床效果；本研究采用辛迪斯微型钛板结合椎管成形治疗30例四节段颈椎病，通过有限撑开限制颈髓过度向后漂移，未出现永久性C5神经根损伤，同时修复C2、C7棘突肌肉止点，未见明显颈椎反屈，仅出现1例顽固性颈痛病例，术后神经功能有所恢复，颈痛明显减轻，后路组也是一种比较理想的后路椎管成形术［15］。但是颈椎后路椎管成形术依靠的是脊髓向后漂移产生的间接减压，因此颈椎的生理曲度对椎管成形术后神经功能恢复至关重要，颈椎后路手术对颈椎背侧韧带结构的破坏、背侧后伸肌肉的损伤和颈椎活动的减少可能造成颈椎曲度的丢失，从而影响颈椎后路手术疗效。

为更好地选择手术入路治疗多节段颈椎病，CAO等［16］根据颈椎稳定性、椎管狭窄程度、脊髓受压程度、黄韧带增生、后纵韧带骨化范围的影像学发现制定一套评分系统，来指导多节段颈椎病的手术入路选择，在实践中取得比较满意的结果。但这种影像学评分选择手术入路忽略了患者生理病理状态，不可避免地有失偏颇。本研究中，两组病例术后颈椎JOA评分、颈痛VAS均取得比较满意的改善，但是前路组术中出血量、术后引流量、住院时间均优于后路组，说明前路组手术切口较小，仅需切开颈阔肌，无需额外分离另外的颈部肌肉，能够减少患者手术创伤，而且术后3个月随访时，前路组颈痛恢复较后路组明显，有利于前路组患者早期参加日常康复活动，促进术后康复；同时前路组术后能够更好地恢复并维持颈椎的生理曲度，减少术后发生邻椎病；使用自锁融合器后可以使用比较短的钢板预弯更加容易符合颈椎前方曲度，钢板固定更加牢固。本研究认为前路减压直接减除脊髓致压物，对恢复脊髓功能起到了至关重要的作用，后路手术是通过漂移作用起到间接减压的效果，如果颈椎前方致压物较大，仍会对脊髓产生一定压迫，出现术后临床效果不佳的情况。

虽然颈椎前路混杂减压融合内固定术和后路椎管成形术结合微型钛板内固定术均能够有效改善四节段颈椎病的神经功能，但前路手术能够减少术中颈部软组织损伤，术后能够一定程度上恢复并维持颈椎曲度，在无明显前路手术禁忌情况下，是治疗四节段颈椎病的一种优先选择方案，但仍需大样本和长期疗效的随访数据进一步验证。

作者贡献：詹碧水、蒋雪生进行文章的构思与设计；詹碧水、蒋雪生、周国顺、姬亚锋进行研究的实施与可行性分析；詹碧水、姬亚锋进行数据收集、整理、统计学处理；詹碧水、周国顺、姬亚锋进行结果的分析与解释；詹碧水撰写论文；蒋雪生、周国顺进行论文修订；詹碧水负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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