李云婧，刘一存，于常英

当前，我国约有400万例心力衰竭患者，其患病率随年龄增高而显著上升，65～74岁老年人慢性心力衰竭患病率达1.3%，严重影响患者身体健康和生活质量［1］。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［2］突出了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭药物治疗中的地位，同时强调了对心力衰竭患者疾病管理的重要性。老年慢性心力衰竭患者合并症多、社会支持差，由社区医生、护士对其实行规范化药物治疗以及自我管理尤为重要。本研究旨在探索社区管理-自我管理模式在提高老年慢性心力衰竭患者自我管理水平、降低心血管事件发生率、改善生活质量方面的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）收缩性心力衰竭〔左心室射血分数（LVEF）≤45.0%〕或LVEF正常的心力衰竭〔LVEF＞45.0%且N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）＞1 500 ng/L〕；（2）纽约心功能分级（NYHA分级）Ⅱ～Ⅳ级；（3）年龄≥60岁。排除标准：（1）认知功能障碍；（2）恶性肿瘤晚期；（3）不愿意加入本研究并进行相关随访；（4）无法进行交流和沟通。终止标准：研究期间不愿继续随访或由于各种原因死亡。连续选取2014—2015年于秦皇岛市第一医院全科医疗科出院的慢性心力衰竭患者200例为研究对象，根据随机数字表将患者分为干预组（100例）和对照组（100例）。研究对象对本研究知情同意，并签署知情同意书，本研究通过秦皇岛市第一医院伦理委员会审核。

1.2 干预方法

1.2.1 干预组 社区门诊随诊干预：（1）根据患者长期居住地址，由就近的社区卫生服务中心对患者提供社区门诊随诊。出院后1周内开始第1次上门随访，并督促患者出院2周时第1次社区门诊复诊。病情平稳者每月1次上门随访，随访内容包括测量血压、心率及用药指导。每3个月进行1次社区门诊复诊，进行心电图及生化检查。病情变化或调整药物剂量者每周1次上门随访，并依据病情随时至社区门诊复诊，必要时转本院住院治疗。如患者未按时进行社区门诊随诊，则电话督促。（2）由专门从事心力衰竭工作的全科医疗科医生对社区门诊医生、护士进行培训，社区门诊以《中国心力衰竭治疗指南2014》［2］为指导，提供药物治疗调整、患者和家庭成员咨询等服务，记录每次就诊情况，更新患者个人健康档案。

自我管理干预：（1）出院前患者接受当面的健康教育，并发放由营养学、心理学专家与专科医生共同编写的健康教育资料，内容涵盖症状管理、药物治疗、饮食限水、活动休息、压力管理和寻求支持等教育模块。（2）出院后每月1次上门随访时对患者进行自我管理培训，并解释患者提出的相关问题。具体内容包括：督促每日监测体质量，指导识别心力衰竭加重的症状，询问药物依从性情况，要求能说出服药名称及用法，指导低盐饮食、限制液体摄入量、预防感染、适度运动等。

1.2.2 对照组 对照组患者仅出院时接受常规出院指导，内容包括低盐低脂饮食，限制水摄入量，按时服药，定期门诊随诊，如有不适立即就诊等。出院后患者自行选择治疗医院和医生。

1.3 临床资料收集 将入选患者登记入册，收集干预前基线资料（性别、年龄、NYHA分级、LVEF、伴发疾病、药物使用情况、自我护理能力及生活质量），为患者建立个人档案，由其所属社区卫生服务中心管理。两组患者于12个月后进行1次临床随访，了解患者是否发生心血管事件（包括因心力衰竭恶化住院、死亡）、药物应用情况，同时再次评估自我护理能力。

使用欧洲心力衰竭自我护理行为量表（EHFScBS）［3］进行自我护理能力评估，该量表包括12个条目，每个条目采用1～5分法，得分相加为总分，总分越高则自我护理能力水平越低。使用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷［4］评价患者生活质量，该问卷由21个简单问题组成，包括体力、社会、情绪和经济等方面的评估项目，每个问题采用0～5分法，得分相加为总分，总分越高生活质量越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，正态分布的连续变量以（±s）表示，非正态性分布的连续变量以M（P25，P75）表示，两组间比较分别采用独立样本t检验、秩和检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验或秩和检验；绘制两组无心血管事件生存率的生存曲线，并采用Log-rank检验；采用多因素Logistic回归分析患者1年内发生心血管事件的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄、NYHA分级、LVEF、伴发疾病、ACEI/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β-受体阻滞剂使用比例、EHFScBS总分、生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组使用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂患者达标率分别为21.7%（18/83）、2.5%（2/80），干预组分别为19.5%（16/82）、2.5%（2/81），差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。2.2 心血管事件 对照组、干预组分别有5、1例患者失访。随访期间，对照组因心力衰竭恶化住院67例，死亡7例，心血管事件发生率为74.0%（74/100），中位无事件生存时间180 d；干预组因心力衰竭恶化住院48例，死亡3例，心血管事件发生率为51.0%（51/100），中位无事件生存时间356 d。两组无事件生存曲线比较，差异有统计学意义（χ2=22.961，P＜0.001，见图1）。2.3 药物使用情况 随访结束时，两组ACEI/ARB使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组β-受体阻滞剂使用率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。对照组使用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂患者达标率分别为12.9%（9/70）、5.8%（4/69），干预组分别为33.7%（29/86）、19.8%（17/86），差异均有统计学意义（χ2=9.117、6.379，P＜0.05）。

图1 两组无事件生存曲线Figure 1 Curve of event-free survival of the two groups

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline conditions between the two groups

表2 随访结束时两组患者药物使用情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of use of ACEI/ARBs and beta-blockers between the two groups

2.4 自我护理能力 随访结束时，干预组EHFScBS总分为（28.5±4.4）分，低于对照组的（36.0±5.1）分，差异有统计学意义（t=10.610，P＜0.001）。

2.5 心血管事件影响因素的多因素Logistic回归分析以是否发生心血管事件（赋值：是=1，否=0）为因变量，性别（赋值：男=1，女=2）、年龄、NYHA分级（赋值：Ⅱ级=1，Ⅲ级=2，Ⅳ级=3）、LVEF、冠心病（赋值：有=1，无=0）、心房颤动（赋值：有=1，无=0）、糖尿病（赋值：有=1，无=0）、慢性肾功能不全（赋值：有=1，无=0）、肌酐、NT-proBNP、干预措施（赋值：社区管理-自我管理=1，常规管理=0）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，NYHA分级高、伴发糖尿病是发生心血管事件的促进因素，社区管理-自我管理干预是发生心血管事件的保护因素（P＜0.05，见表3）。

表3 心力衰竭患者发生心血管事件影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for the associated factors for cardiovascular events among elderly patients with CHF

3 讨论

随着老龄化社会的到来，对慢性心力衰竭等疾病的管理已成为医疗卫生领域的研究热点。美国等西方国家的心力衰竭疾病管理已开展数十年，研究显示，疾病管理可降低心力衰竭患者的再住院率和病死率［5］。MCALISTER等［6］发现，降低慢性心力衰竭患者心血管事件的关键因素在于强化患者自我管理、专业人员定期随访和设置心力衰竭专科门诊3个方面。我国在此领域尚处于起步阶段，尤其对老年心力衰竭患者的疾病管理尚无系统报道。本研究在借鉴国外慢性心力衰竭管理方式的基础上，采用社区管理-自我管理教育相结合的方式，以出院的老年慢性心力衰竭患者为研究对象，探索适合我国国情的老年慢性心力衰竭管理模式。

本研究发现，社区管理-自我管理模式能够提高患者用药依从性。ACEI/ARB、β-受体阻滞剂的应用原则是从小剂量开始逐渐递增，直至达到目标剂量，药物调整需要一定周期，患者不能按时随诊、服药依从性差是导致药物治疗达不到目标剂量的重要原因。既往研究表明，来源于三甲医院出院的患者有较高的ACEI/ARB、β-受体阻滞剂使用率，而来源于社区的患者上述药物使用率较低［7-10］。本研究显示，基线时两组患者上述药物的使用率均较高，随访1年后，干预组仍有较高的药物使用率，而对照组则有所下降，且干预组应用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂达目标剂量的比例高于对照组，与既往研究结果类似［7-10］。但本研究纳入患者应用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂达目标剂量的比例均相对较低，考虑与老年患者合并症较多，存在服药禁忌证患者比例较高有关。

本研究显示，社区管理-自我管理相结合的模式提高了患者的自我护理能力。干预前，两组患者EHFScBS总分无差异，均处于较高水平，说明老年心力衰竭患者自我护理能力差。老年患者尤其是高龄患者具有老化、衰弱和功能残障等老年病特点，需要家属照料。社区管理-自我管理通过对患者及照料家属共同教育，随访1年后，干预组的自我护理能力得到显著提高，自我护理能力的提高也有利于医生进一步的药物治疗方案调整。

慢性心力衰竭患者心血管事件发生率是衡量心力衰竭治疗效果的重要指标。本研究显示，社区管理-自我管理模式虽未能显著降低病死率，但显著降低了心血管事件发生率，延长了出院后发生心血管事件的时间。多因素Logistic回归分析显示，社区管理-自我管理是心血管事件发生的独立保护因素。既往研究显示，心力衰竭患者出院12个月后因心力衰竭死亡率为11.6%，再住院率为17.4%，因心力衰竭再住院或死亡的联合心血管事件发生率为29.1%［11］。本研究干预组再住院率为48.0%，病死率为3.0%，对照组再住院率为67.0%，病死率为7.0%。病死率低于既往研究，再住院率高于既往研究［11］。荷兰COACH研究认为，干预组患者因为容易接触到医务人员，反而增加了再住院率［12］；AZAD等［13］认为，提高就诊率和再住院率可以加强对患者的关注和监护，从而最终降低病死率，提高患者再住院率是降低病死率有价值、有效的措施。此外，老年慢性心力衰竭患者合并冠心病、心房颤动、糖尿病、慢性肾功能不全等慢性病的比例较高，这也可能是本研究患者再入院率较高的原因。

综上所述，社区管理-自我管理模式能够改善老年慢性心力衰竭患者用药依从性，提高自我护理能力，降低心血管事件的发生风险。社区医疗不同于二、三级医院，应把工作重点放在老年慢性心力衰竭患者的疾病管理上。加强对患者长期跟踪和有效管理，从根本上改变患者对疾病的错误认知，进而实施有效的自我管理，改善预后，提升生活质量，同时达到合理使用卫生资源的目的［14］。本研究为单中心研究，且样本量较小，结论尚需更长期的随访、更大样本量的数据支持。

作者贡献：李云婧进行文章的构思与设计、统计学处理，撰写论文；于常英进行研究的实施与可行性分析、论文的修订，负责文章的质量控制及审校；刘一存进行数据收集；李云婧、刘一存进行数据整理；李云婧、于常英进行结果的分析与解释，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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