孙桂锋，刘宇，李艳，薛玉增

随着对慢性心力衰竭研究的深入和药物临床证据的增多，治疗心力衰竭的药物方案逐渐达成共识，而且坚持规范的药物治疗可使患者获益。美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合制订的2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南［1］中明确了慢性心力衰竭患者的药物治疗方案，并第1次提出指南导向药物治疗（GDMT），且明确提出在临床实践中应遵循GDMT。我国2014年心力衰竭管理指南中也明确了心力衰竭患者的药物治疗方案［2］，GDMT成为监测心力衰竭患者是否得到规范化治疗、判断医师是否执行指南、判断医院心力衰竭治疗水平的指标。

多数慢性心力衰竭患者生活在基层地区，基层医院是治疗慢性心力衰竭患者的主要医院。但目前关于基层医院心力衰竭的治疗现状相关报道较少。本研究旨在调查基层医院慢性心力衰竭的治疗现状，以期为更好地指导慢性心力衰竭患者的治疗提供方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年6月对聊城市各县区县级医院和乡镇医院进行调查，聊城市共7个县，纳入各县的县级医院1个，包括阳谷县人民医院、冠县人民医院、莘县人民医院、高唐县人民医院、东阿县人民医院、临清市人民医院、茬平县人民医院，均为二级医院，并在各县内采用随机数字表法抽取2个乡镇医院，共纳入14个乡镇医院，均为一级医院。以调查当天的值班医生为调查对象，调查患者为所调查医生近3个月治疗的心力衰竭住院患者。

本研究背景：

临床指南是根据大量最新的循证证据而制定的文件，对规范疾病的诊治、管理具有重要的参考价值。美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）及中华医学会心血管病学分会制定的心力衰竭管理指南明确了心力衰竭的药物治疗方案，但基层医疗机构对指南的依从性不佳。本文调查了基层医院心力衰竭患者的治疗现状，并分析影响医师指南依从性的因素，为规范心力衰竭的药物治疗提供了依据。

1.2 调查方法

1.2.1 医生调查问卷 自行设计医生调查问卷，包括性别、年龄、获得医师资格年限、对心力衰竭指南的态度、是否取得心内科医师资格、缺乏心力衰竭指南的学习资料、医生对心力衰竭指南的掌握程度、医院的硬件设施以及是否重视心力衰竭患者的规范化治疗。其中对心力衰竭指南的态度包括9个问题，指南对指导临床应用过于简单？指南对临床实践要求太严格？指南太复杂？指南是提供专家建议的便利方式？指南是好的教育工具？在临床实践中影响医生的决定？不认同指南的某些观点？遵循指南的治疗无效？在临床实践中不同于所执行指南。每项1分，共9分。医生对心力衰竭指南的掌握程度包括在心力衰竭管理中参考的指南/健康教育的地位、GDMT在心力衰竭管理中的地位、心力衰竭的主要临床表现、根据左心室射血分数（LVEF）心力衰竭分为几类、心力衰竭进展中激活的2个主要神经内分泌系统、心力衰竭的C阶段、纽约心功能分级分为几级、慢性心力衰竭患者测定脑钠肽（BNP）是否可判断心力衰竭的严重程度和预后、存在呼吸困难患者测定BNP是否有助于心力衰竭的鉴别、心力衰竭治疗药物主要包括什么、首选的利尿剂和呋塞米的起始剂量、心力衰竭症状缓解后是否即停用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）不良反应、卡托普利的起始剂量/目标剂量、β-受体阻滞剂的禁忌证、不能耐受ACEI时是否可换成血管紧张素受体拮抗剂（ARB），每项回答正确为2分，共34分。医院的硬件设施以及是否重视心力衰竭患者的规范化治疗包括医院是否可以检查心脏超声、BNP、生化检查、是否缺乏学习资料、是否组织心力衰竭指南的学习、是否评价规范治疗、规范治疗是否与收入挂钩。每项计1分，共7分。

1.2.2 患者调查问卷 统计调查医生近3个月治疗的心力衰竭住院患者的病历，包括患者基本信息、症状、体征、辅助检查结果及出院时心力衰竭药物的应用情况。1.3 人员培训 共培训本院心内科人员7名，进行心力衰竭药物治疗知识学习，达到熟练掌握指南，固定2名人员进行医院及医生的调查，在调查中采用统一指导语。另外5名人员进行病历资料的采集。

1.4 数据整理 调查完毕后，进行数据输入，所有数据输入Excel表格，2人输入，输入完毕后由另外2人逐一审核。最后对数据进行探索性分析，对极端值再进行核对，达到准确无误。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医生资料 共调查医生64名，其中一级医院38名，二级医院26名。两者性别、年龄、获得医师资格年限、对心力衰竭指南的态度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两者取得心内科医师资格所占比例、缺乏心力衰竭指南学习资料所占比例、医生对心力衰竭指南的掌握程度得分、医院得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同级别医院医生资料比较Table 1 Comparison of the demographic data of doctors by the level of hospital

2.2 患者基本信息 14个乡镇医院中8个医院有心力衰竭病历，6个医院无心力衰竭病历，共49例。7个县级医院中通过电子病历管理系统调出调查医生近3个月治疗的心力衰竭患者病历号，采用随机数字表法抽取病历，共290例。不同级别医院患者性别、年龄、住院天数、收缩压、心率、糖尿病、心肌病、心力衰竭住院史、肝界扩大、下肢水肿所占比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两者舒张压、高血压、冠心病、心律失常、心界扩大、BNP检查率、肌酐检查率、电解质检查率、心脏超声检查率、纽约心功能分级比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 不同级别医院患者基本信息比较Table 2 Comparison of the demographic and clinical data of CHF patients by the level of hospital

2.3 患者心力衰竭药物应用情况 339例患者中，应用强心剂154例（45.4%），利尿剂268例（79.0%），螺内酯201例（59.3%），β-受体阻滞剂130例（38.3%），ACEI/ARB 150例（44.2%）。不同级别医院的患者强心剂、利尿剂、螺内酯、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB使用率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 不同级别医院患者心力衰竭药物使用率比较〔n（%）〕Table 3 Use of drugs in CHF patients by the level of hospital

2.4 联合用药 在利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB 3种药物中，一级医院49例患者中1种未服用24例（49.0%），服用1种22例（44.9%），服用2种3例（6.1%），3种药物联合应用0例。二级医院290例患者中1种未服用17例（5.9%），服用1种87例（30.0%），服用2种125例（43.1%），服用3种61例（21.0%）。不同级别医院患者服药种类比较，差异有统计学意义（χ2=92.817，P＜0.001）。

3 讨论

本研究主要调查基层医院心力衰竭治疗的现状，从调查结果可以看出，乡镇级医院基本不具备收治心力衰竭患者的能力，心力衰竭患者绝大多数在县级医院治疗，在乡镇医院治疗的患者在病情严重程度上较县级医院收治患者轻。乡镇医院在医院条件、医生知识掌握程度上均较县级医院差；在用药上也与县级医院有差别。但县级医院在心力衰竭指南执行程度上也有很大不足。

本研究调查范围为聊城地区基层医院，包括7家县级医院和14家乡镇医院。共调查医生64名，其中县级医院26名，乡镇医院38名。

3.1 乡镇医院基本条件及心力衰竭治疗现状 乡镇医院的38名医生中，仅有1名医生有心血管医师资格，其他均为内科医师或其他医师，36名医师认为缺乏心力衰竭指南的学习资料。医院平均得分为3.8分（满分7分），说明医院在硬件条件及政策均不完善；医生对心力衰竭指南的掌握程度，平均得分为18.1分（满分34分），说明医生不能掌握指南。但是对心力衰竭指南的态度得分较高，且与县级医院医师无差别。在性别、年龄、获得医师资格年限上与县级医院无差异。在住院期间，检查心脏超声者2例，BNP者4例，肌酐者20例，说明在基层医院不能对患者进行综合评估。在调查的14家医院中仅8家有心力衰竭患者住院，其他医院无心力衰竭患者，而8家乡镇医院3个月仅收治49例心力衰竭患者，说明心力衰竭患者绝大部分不在乡镇医院进行诊治。在心力衰竭的严重程度上，与县级医院相比，心力衰竭的严重程度较轻，以Ⅱ～Ⅲ级为主，无心功能Ⅳ级患者，均为C阶段患者。在心力衰竭的用药上，应用利尿剂者仅23例，占46.9%；应用螺内酯者12例，占24.5%；应用β-受体阻滞剂者1例，占2.0%；应用ACEI/ARB者4例，占8.2%。利尿剂为减轻心功能的长期用药，β-受体阻滞剂和ACEI/ARB则是改善预后的长期用药。心功能C阶段患者如无禁忌均应长期应用，但乡镇医院无1例利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB联合应用，说明乡镇医院没有长期预防的概念。

3.2 县级医院心力衰竭治疗条件及现状 共纳入7家县级医院，调查医生26名，医院得分平均6.5分，说明医院具备治疗心力衰竭的条件；医生得分平均28.2分，较乡镇医院高，但仍不能很好掌握指南的知识，与指南要求仍有一定的差距。态度得分为7.8分，说明对指南认可，与乡镇医生态度一致。在参加调查的26名中仅1人未取得心内科医师资格。有7名认为学习资料不足。县级医院心力衰竭住院患者较多，共调查病历290份，不同级别医院患者性别、年龄、住院天数、收缩压无明显差异。在原发病上以高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、心律失常为主，但在组成比例上两级医院有差别。县级医院患者舒张压明显高于乡镇医院。住院期间患者BNP、血生化检查者占90%以上，心脏超声检查者为58.6%，心脏超声的检查比例较低，可能与患者反复住院有关，说明县级医院基本能对心力衰竭病情进行评估。住院期间利尿剂的应用率为84.5%，螺内酯应用率为65.2%，β-受体阻滞剂为44.5%，ACEI/ARB应用率为50.3%。联合应用β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂者61例，占21.0%。应用率仍很低。但与乡镇医院相比，应用率明显提高。

3.3 目前我国心力衰竭患者药物治疗现状 虽然心力衰竭的研究逐渐深入，对治疗也达成共识，但实施情况不容乐观，指南与临床实践之间的差距很大，在基层医院更为明显［3］。

关于基层医院心力衰竭治疗的研究较少，这也说明对心力衰竭治疗的重视程度不够。2007年，杨生科［4］在北京市通州区新华医院进行的调查结果显示，基层医院老年心力衰竭患者的治疗以诱发因素和心力衰竭的急性治疗为主，而无预后的治疗。孙小强等［5］对辽宁部分农村地区慢性心力衰竭住院患者的回顾性分析调查了4个县级医院心力衰竭的治疗现状，药物治疗应用比例分别是利尿剂66.7%、ACEI 66.3%、螺内酯43.9%、地高辛41.6%和β-受体阻滞剂25.7%。本研究结果与孙小强等［5］研究结果基本一致。赵丽媛等［6］对75岁以上冠心病心力衰竭患者用药的研究显示，β-受体阻滞剂为62.0%，利尿剂为67.3%，醛固酮拮抗剂为57.2%，地高辛为36.1%，其中神经内分泌拮抗剂ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）三类药物合用仅为18.8%。结论认为β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRA神经内分泌拮抗剂使用比例低，与指南有差距，对于冠心病合并慢性心力衰竭的治疗仍需要继续规范化，加强医师培训及患者依从性的教育。但胡安新等［7］研究显示，虽然进行了规范化用药干预，提高了患者用药依从性，但是ACEI/ARB使用率、达靶剂量率仅为56.9%和35.6%，β-受体阻滞剂使用率、达靶剂量率为48.9%和27.6%。可见我国对心力衰竭患者的药物治疗离规范化治疗还相差很远。但是吕金如等［8］对南京医科大学第一附属医院住院患者进行的调查显示心力衰竭诊疗方案符合指南规范，利尿剂使用率达96.7%，醛固酮受体拮抗剂为87.5%，ACEI/ARB为91.8%，β-受体阻滞剂达89.5%。心力衰竭的规范化药物治疗可以实现，但应加强指南的学习和医疗行为的管理。

总之，目前基层医院的心力衰竭治疗规范化程度较差，加强业务学习，加强医疗行为管理可能是提高治疗水平的关键。

作者贡献：孙桂锋、刘宇、薛玉增进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、撰写论文、论文的修订、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理；孙桂锋、刘宇、李艳、薛玉增进行研究的实施与可行性分析；孙桂锋、刘宇、李艳进行数据收集；孙桂锋、刘宇进行数据整理；刘宇进行统计学处理。

本文无利益冲突。

［1］YANCY C W，JESSUP M，BOZKURT B，et al．2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］．J Am Coll Cardiol，2013，62（16）：e147-239.DOI：10.1016/j.jacc.2013.05.019.

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血 管 病 杂 志，2014，42（2）：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.Chinese Society of Cardiology，Editorial Office of Chinese Journal of Cardiology.2014 Guideline for the management of heart failure in China［J］．Chinese Journal of Cardiology，2014，42（2）：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

［3］马琛明，王岑，朱佳佳，等．北京城区基层医生心力衰竭临床知识水平的调查研究［J］．中国全科医学，2010，13（10）：1042-1043，1049.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.10.004.MA C M，WANG C，ZHU J J，et al．Knowledge levels of heart failure among physicians in district and community hospitals in Beijing［J］．Chinese General Practice，2010，13（10）：1042-1043，1049.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.10.004.

［4］杨生科.基层老年心衰患者住院用药分析［J］．陕西医学杂志，2007，36（9）：1242-1243.DOI：10.3969/j.issn.1000-7377.2007.09.049.YANG S K.Analysis of inpatient medication in elderly patients with heart failure［J］．Journal of Shaanxi Medical，2007，36（9）：1242-1243.DOI：10.3969/j.issn.1000-7377.2007.09.049.

［5］孙小强，刘盛力，郎玉洁，等．辽宁部分农村地区慢性心力衰竭住院患者的回顾性分析［J］．中国医科大学学报，2009，38（11）：852-854.SUN X Q，LIU S L，LANG Y J，et al．Retrospective analysis of in patients with heart failure in rural areas of Liaoning province［J］．Journal of China Medical University，2009，38（11）：852-854.

［6］赵丽媛，王建，李玉茜，等．75岁及以上冠心病心衰患者用药规范化比较［J］．中国老年学杂志，2017，37（1）：356-357.ZHAO L Y，WANG J，LI Y Q，et al．Comparison of medication in coronary heart disease patients with heart failure aged 75 years and over［J］．Chinese Journal of Gerontology，2017，37（1）：356-357.

［7］胡安新，徐冬梅，周华，等．慢性心力衰竭患者规范化用药干预效果研究［J］．中国医院药学杂志，2016，36（6）：498-500.DOI：10.13286/j.cnki.chinhosppharmacyj.2016.06.18.HU A X，XU D M，ZHOU H，et al．Study on effects of standardized medication in patients with chronic heart failure［J］．Chinese Journal of Hospital Pharmacy，2016，36（6）：498-500.DOI：10.13286/j.cnki.chinhosppharmacyj.2016.06.18.

［8］吕金如，胡德亮，张刚，等．慢性心力衰竭住院患者的临床特征分析［J］．南京医科大学学报（自然科学版），2016，36（12）：1475-1477.LYU J R，HU D L，ZHANG G，et al．Clinical characteristics of hospitalized patients with chronic heart failure［J］．Acta Universitatis Medicinalis Nanjing（Natural Sciences），2016，36（12）：1475-1477.