黄啟云，林红华，朱 敏

(广东省清远市清城区人民医院，广东 清远 511500)

压疮又叫褥疮，是指长期卧床的患者因皮肤逐渐丧失知觉、骨隆突部位的皮肤长时间受压、持续缺血、缺氧及营养不良等导致的皮肤坏死。有统计资料显示，超过65%的压疮患者为70岁以上的老年人，其压疮发生的部位多为骶骨(占36%～60%)、跟骨(占30%)、坐骨结节(占6%)及股骨大转子(占6%)等骨隆起部位。对压疮患者进行常规的清创、换药等保守治疗的效果欠佳。手术是临床上对大部分压疮患者进行治疗最直接、有效的方式。对压疮患者进行手术治疗可防止其病情进一步恶化，减轻其痛苦[1]。目前，临床上常用全臀大肌皮瓣、带臀上动脉浅支的臀大肌上部皮瓣、襞裂的臀大肌皮瓣等对压疮患者进行修复治疗。本文就全臀大肌旋转肌皮瓣在骶尾部压疮修复中应用价值的研究进展综述如下。

1 压疮的发病机制

目前，临床上普遍认为，压疮的发病机制为患者的局部组织长期受压，使其血液循环受阻、局部组织持续缺血、缺氧，进而导致其局部的软组织坏死。研究人员认为，压疮的形成机制可能为以下几个方面：1)发生缺血性损伤。研究人员认为，压疮实质上就是局部组织受压后，该部位毛细血管的血供受阻所导致的缺血性损伤。即便解除了对局部组织的压迫，该部位的血管也不能即时再通，即这种压迫对组织造成的损伤是不可逆的，最终会形成难愈性的创面。2)发生再灌注损伤。有研究人员指出[2]，当局部组织的收缩压降低时，该部位的灌注量会随之减少，该部位对压力的耐受性也会随之降低。也就是说，收缩压偏低者发生压疮的风险更高。3)发生代谢障碍。局部组织受压可导致毛细血管发生完全或部分闭塞，使该部位的血流灌注不良、发生缺血，从而使该部位的组织间液和淋巴液无法正常地流动，使代谢废物堆积在该部位中，最终引发压疮[3]。

2 压疮的分期

临床上依据美国国家压疮顾问小组(The National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)提出的压疮分期标准将压疮分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期压疮：指患者的皮肤完整，但与邻近的皮肤相比，存在感觉、硬度及温度等方面的改变。肤色较浅者局部皮肤上可出现红斑，肤色较深者的局部皮肤上可出现持续发紫、发红的现象。Ⅱ期压疮：指患者的表皮、真皮或这两部分的皮肤都发生破损和浅表溃疡，其皮肤可出现磨损和水泡。Ⅲ期压疮：指患者的全层皮肤都发生破损，其皮下组织受损或坏死，但尚未穿透其皮下的筋膜，其受损部位可见较深的凹坑，并伴有周围组织的损伤。Ⅳ期压疮：指患者的全层皮肤都发生破损，其皮肤的深层组织坏死，其肌肉、肌腱及关节囊等均受损，其受伤部位有窦道形成，并伴有周围组织破损的现象。

3 压疮的手术治疗方法

骶尾部压疮可深达骨质，具有处理难度大、创面经久不愈的特点。目前，临床上主要采用手术的方式对骶尾部压疮患者进行治疗，如使用全臀大肌皮瓣、带臀上动脉浅支的臀大肌上部皮瓣及劈裂的臀大肌皮瓣等对其进行创面修复。

3.1 用全臀大肌皮瓣进行创面修复

臀大肌是臀部最大的菱形肌，由臀上动脉与臀下动脉为其维持血供。对臀大肌进行肌皮瓣切取时，切取的面积较广(可达25 cm×30 cm)，且可形成岛状皮瓣、旋转皮瓣、推进皮瓣等不同形式的肌皮瓣，是临床上对骶尾部大面积深度压疮患者进行创面修复时首选的肌皮瓣。用全臀大肌皮瓣进行创面修复具有以下的优势：1)进行皮瓣切取的操作简单，皮瓣的成活率高，供区的创面可达到一期愈合。2)臀大肌由双向血管供血，皮瓣获得的血运丰富，故其生物学的清除效果好、抗感染能力强，有利于患者术后愈合。3)全臀大肌肌皮瓣以臀下动脉为轴点，可修复较大面积(可达20 cm×16 cm)的压疮，且其旋转弧较大。4)全臀大肌肌皮瓣具有良好的衬垫作用，其缓冲能力强，且抗压、耐磨，用其进行创面修复后患者病情的复发率低。高国珍等[4]的报道指出，采用全臀大肌皮瓣转位修复术联合VSD对巨大压疮患者进行治疗后，其创面全部愈合、外观恢复满意，且其病情未见复发。但是，该手术的创伤性大，患者在术中的出血量多，且进行全臀大肌切除术会对患者髋关节的功能产生较大的影响，故该手术仅适用于已丧失活动能力或截瘫的患者。

3.2 用带臀上动脉浅支的臀大肌上部皮瓣进行创面修复

臀上动脉是髂内支脉的最大分支，经梨状肌的上缘进入臀部后即分为深、浅两支。其中，深支在臀中肌的深面走行并滋养臀中肌，浅支在臀大肌的深面进入臀中肌，滋养臀大肌的上半部及该部位的皮肤。臀上、臀下动脉与旋股内、外侧动脉之间有丰富的血管吻合网，单一轴心血管也能满足臀大肌的血供需求，故游离臀大肌皮瓣后不会对该部位的血供造成影响。黄亚增等[5]的报道指出，用双侧肌皮瓣对褥疮患者进行创面修复后，其供区软组织的弹性良好、耐磨性强，且无局部褥疮复发。王强等[6]的研究显示，用臀上动脉浅支为带血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣进行旋转修复后，皮瓣的愈合效果稳定，完全成活率达84%。曾荣峰等[7]的研究证实，带臀上动脉浅支的臀大肌上部皮瓣具有解剖界限清楚、皮瓣的可旋转度大(可达150°)、切取的范围广、血管蒂恒定、血液循环良好、抗感染能力强、可一期完成手术等优点，且移植后该部位皮肤的肤色、皮温及弹性等与正常的皮肤基本无异，不影响患者的伸髋功能。不过，用该皮瓣对压疮患者进行创面修复时，需要分离出臀上动脉浅支，并以此为蒂旋转，故对手术医生技术的要求较高。患者在接受该手术的过程中若发生较重的局部组织损伤，可导致皮瓣坏死，不仅难以补救，还需要对其皮瓣供区进行植皮覆盖。

3.3 用劈裂的臀大肌皮瓣进行创面修复

皮瓣穿支血管概念的提出使得臀上、臀下动脉穿支皮瓣转移修复技术在骶尾部压疮治疗中得到广泛的应用。刘虎仙[8]等利用臀大肌旋转、V-Y推进肌皮瓣等方式，将臀大肌水平劈裂，将浅层肌层及其上的皮肤、皮下组织一同掀起、转移至创面，在单侧组织瓣无法修复缺损时，采用双侧劈裂的臀大肌肌皮瓣进行修复。其研究结果显示，33块劈裂的臀大肌肌皮瓣均成活良好，其供瓣区直接闭合，且外观恢复满意。用劈裂的臀大肌皮瓣进行创面修复具有以下的优点：1)对患者造成的创伤小，可进行组织动员及移动的量较大。2)组织瓣的血供丰富、抗感染能力强。3)肌层的衬垫作用好，有利于修复凹陷性缺损，预防褥疮复发。4)可完整地保留深层的臀大肌，充分维持肌力的平衡。5)进行肌皮瓣转移后，缺损区无明显的隆起，供区无明显的凹陷畸形。6)血管蒂部由宽3～5 cm的完整皮肤和肌肉相连接，维持了动、静脉系统的完整性，提高了手术的成功率[9]。不过，对于肌肉萎缩严重的患者，在用该皮瓣对其进行修复时需区分深、浅层臀大肌，且对其进行浅层臀肌旋转的难度较大。

3.4 用结扎臀上动脉浅支皮瓣进行创面修复

用全臀大肌皮瓣、带臀上动脉浅支的臀大肌上部皮瓣及劈裂的臀大肌皮瓣等对压疮患者进行创面修复各有其优、缺点。寻找更有效的对骶尾部压疮患者进行创面修复的方法仍然是临床上关注的重点。笔者以臀大肌的解剖结构及临床应用为理论基础，提出有别于传统臀大肌皮瓣血供的理论。笔者发现，将臀上动脉浅支结扎，仅利用臀下动脉的血供，皮瓣仍能良好地成活，且能获得较好的皮瓣旋转效果，使皮瓣更好地覆盖创面，从而修复更大的创面。在转移皮瓣、使其覆盖创面后，可利用间断错位缝合的方法直接缝合皮瓣供区，无需对该部位进行植皮，从而可大大地缩短手术持续的时间。而且，该手术对皮瓣的切取容易，无需担心损伤患者的血管，也无需借助特殊的手术器械，在基层医院就能开展实施。不过，目前国内尚无关于结扎臀上动脉浅支皮瓣的应用报道。笔者希望，以后可通过进行大样本的实践研究，明确结扎臀上动脉浅支皮瓣在修复骶尾部压疮中的应用效果，并将该技术在基层医院进行推广，从而可为骶尾部压疮患者提供一种兼具安全性、有效性和经济性的创面修复方式。

4 小结

压疮是临床上常见的并发症之一，多分布于患者臀部的骨隆起部位。该病的病程长、治疗难度较大，给患者带来极大的痛苦[10]。手术是治疗该病最直接、有效的方法。如何获得最佳的手术效果一直是临床医生关注的重点。笔者相信，广大的医学研究人员通过进行不断的探索与实践，必将找到更好的治疗压疮的手术方式，进一步地提高骶尾部压疮患者的修复效果。