王　娜, 祁学章, 舒志刚, 梅炳银

(湖北省鄂州市中心医院, 1. 神经内科 2. 老年病科, 湖北 鄂州, 436000)

脑出血的风险随着高龄和既往脑出血病史而增加，而似乎与低密度脂蛋白水平无关[1]。研究[2]提示他汀的治疗可能增加脑出血风险，这导致在脑叶出血的幸存者中避免应用他汀[3]。但他汀有很多有益的效果，中断应用可能会导致部分患者不能从中获益。脑微出血是血管受损和再发脑出血风险增高的生物学标志[4-5]。脑微出血在脑出血患者中并非少见，在脑淀粉样血管病(CAA)患者中皮质和皮质下维出血(MB)尤为常见。考虑到脑出血和MB有着相同的病理生理机制，本研究探讨自发性脑出血患者中他汀的应用和MB的关系，尤其是皮质下微出血(csMB), 现报告如下。

1　材料与方法

回顾性分析收集到的脑出血患者的资料。选择脑出血前半年内至少口服他汀类药物1个月以上，脑出血后30 d内行MRI检查患者。回顾分析基线数据和统计学指标，包括年龄、性别、疾病伴随情况、药物应用、血压控制和实验室结果(血脂、血糖、凝血功能)。排除在出血前应用拟交感神经药、凝血病、应用华法林患者，排除血管畸形、动脉瘤、创伤性、恶性肿瘤等导致的出血。

2位经过训练的神经内科专科医生，不接触临床资料情况下，独立阅读MRI片子，决定是否存在MB以及他们的位置、数量。MRI片是脑出血发作后30 d内所照, CMBs的定义为在磁敏感加权成像上(SWI)表现为直径≤10 mm的点状、圆形或椭圆形、不规则形状的低信号灶，周围无水肿[6]。脑出血位置分为脑叶出血和非脑叶出血(基底节区、丘脑、内囊、脑干和小脑)。

将患者分他汀治疗组和未用他汀治疗组、有MB组和无MB组，分类变量用卡方和Fisher法检验。多变量逻辑回归分析用于任意MB组和csMB组的分析。

2　结　果

符合入组条件的163例患者的基线数据如下: 平均年龄(68.4±15.2)岁，男性97例, 104(64%)例患者为脑叶出血, 59(36%)例为非脑叶出血, 24%患者有csMB, 平均出血灶(6.4±11.2), 13%患者为OMB, 平均出血灶(1.1±0.4), 15%患者为混合型微出血(csMB和OMB), 平均出血灶(14.8±20.3)。脑叶出血患者年龄较非脑叶出血患者大[(70.6±15.4) vs. (64.0±14.7),P=0.006)]。在脑叶和非脑叶出血患者中, anyMB和csMB的发病率和数量是相近的。但是, oMB的发病率和数量[50% vs. 18%,P<0.001, (2.1±5.6) vs. (0.2±0.6),P<0.001]在非脑叶出血患者中较脑叶出血患者高。

表1为根据他汀的治疗给出的基线数据。在ICH开始之前，应用他汀治疗史患者年龄更大(P=0.016)、有更高的高血压(P=0.004)、糖尿病(P<0.001)、血脂紊乱(P<0.001)和冠心病(P=0.018)的患病率。他汀治疗患者更多的在同时应用抗血小板药物治疗(P<0.001)。他们的总胆固醇(P=0.004)和低密度胆固醇水平更低(P<0.001)。虽然oMB的患病率和数量在服用他汀组和未用他汀组相近，但总的MB的患病率和数量在服用他汀组中较高。服用他汀患者中更常见csMB(57% vs. 33%,P=0.007), 数量几乎是未用他汀治疗患者的2倍[(4.6±2.7) vs. (2.4±1.8),P<0.001)]。

表1　入组患者基线数据

与他汀治疗组比较, *P<0.05, **P<0.01。

有MB和无MB患者的单因素方差分析显示，仅仅年龄和他汀应用在2组间有显著差异。多因素回归分析显示，年龄(OR=1.03, 95%CI为1.01～1.05,P=0.01)和他汀(OR=2.72, 95%CI为1.02～7.22,P=0.04)应用是发生MB的独立预测因子。见表2。有或没有csMB患者的基线数据比较显示，有csMB的患者年龄更大(P=0.012), 服用他汀的人群比率较无csMB的患者2倍高(P=0.007)。另外，在无csMB患者中，男性患者患病率(P=0.097)和低密度脂蛋白水平较高(P=0.083), 见表3。多因素逻辑回归显示，年龄(OR=1.03, 95%CI为1.01～1.06,P=0.01)和他汀应用(OR=4.15, 95%CI为1.54～11.20,P<0.01)是csMB发病率的预测因子。见表4。考虑到csMB常常和CAA相关，混合型MB和CAA关联较少，排除了25例混合性MB后进行多变量逻辑回归分析，他汀应用和csMB患病率仍显著相关(OR=8.01, 95%CI为2.25～28.43,P=0.001)。

3　讨　论

本研究显示，脑出血患者中他汀的治疗和MB患病率和数量增长的关系，尤其是csMB。相应的，作者发现他汀治疗和oMB的患病率和数量无相关性。以前的研究[7]报道了他汀应用和脑缺血性卒中患者中MB的患病率无相关性。但本研究中没有将MB分为csMB和oMB亚组研究。而且，缺血性卒中和脑出血的病理生理显然不同。

既往的研究提示脑出血患者中他汀的应用可能增加再发出血的风险。本研究发现应用他汀治疗和未用他汀组中脑叶出血的患病率无显著差异。尽管在前一组中发现了更高的csMB患病率，但也许与他汀治疗组样本量较小有关。csMB可能是他汀应用导致脑叶出血风险的敏感指标。csMB被认为是淀粉样变血管易发出血指示，它的出现被认为是脑出血或再发脑出血的预测因子[8-10]。

研究[11]提示他汀治疗的患者的脑出血风险和血LDL水平不具相关性。同样的, MB和LDL水平也无显著相关[12-13]。本研究发现他汀应用和MB的发病率的关系，尤其csMB, 提示他汀应用脑出血风险增加，可能解释为他汀应用导致对他汀敏感的CAA微血管负担。所以可以用磁敏感加权成像识别他汀治疗的患者中是否存在脑出血风险。当然脑出血后决定是停止还是继续他汀治疗，需要对患者的血管疾病和再发脑出血的所有危险因子进行行全面的评估。

表2　有和没有CMB患者的基线资料比较

与anyMB组比较, *P<0.05。

表3　皮质和皮质下脑微出血患者基线数据比较

与他汀治疗组比较, *P<0.05, **P<0.01。

表4　皮质和皮质下微出血患者的多变量逻辑回归

由于是回顾性的调查，本研究中应用他汀治疗患者数量较少，作者不能控制应用他汀的剂量、应用时间、服药的依从性等，并且在既往的研究中也有报道[14-16]中国人群中脑出血患者住院期间接受他汀类药物治疗的脑出血患者有较好的转归，病死率也更低。

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