中医药综合疗法治疗早期创伤性半月板损伤83例

2018-04-11秦红照

中医研究 2018年4期

秦红照

(成都誉美医院，四川成都 610051)

创伤性膝关节半月板损伤早期常常出现不同程度的膝关节肿胀、疼痛、关节活动功能障碍、或伴关节交锁征、屈伸受限，严重可伴有下肢肌肉萎缩等症状[1-2]。没有手术指征的患者，以往经常采用支具或者是石膏外固定4周左右之后进行膝关节功能锻练，这样治疗的结果是常常出现膝关节的活动障碍、肌肉力量的下降、肌肉废用性萎缩等各种并发症[3-5]。2012年7月—2015年12月，笔者采用中医药综合疗法治疗早期创伤性半月板损伤83例，总结报道如下。

1　一般资料

选择83例成都誉美医院骨科住院部收治的早期创伤性半月板损伤患者。其中男33例，女50例；年龄最小15岁，最大67岁；病程最短1 d，最长13 d；其中左侧膝关节早期半月板损伤41例，右侧膝关节早期半月板损伤39例，双侧膝关节早期半月板损伤3例；外侧膝关节早期半月板损伤患者33例、内侧膝关节早期半月板损伤患者46例、内外侧膝关节早期半月板均损伤患者3例；合并膝关节侧副韧带损伤、膝关节前后交叉韧带损伤、滑膜炎、骨挫伤等患者36例；均合并有不同程度的关节内血肿或积液，均未合并膝关节周围及膝关节内骨折。

2　诊断标准

2.1　西医诊断标准

按照《实用运动医学》[6]中的相关标准。①关节局部肿胀，多呈弥漫性，关节内外侧疼痛，活动及行走时加剧；②关节绞锁征；③压痛，见于膝关节内外间隙处；④膝关节活动受限；⑤McMurry试验阳性，研磨试验阳性，过伸试验阳性；⑥X线检查：行膝关节标准前后位、侧位及轴位投照，排除骨折和关节内游离体。⑦磁共振检查：主要通过磁共振冠状和矢状位扫描半月板撕裂或退变，确定韧带损伤情况。并排除结核和肿瘤等病变。

2.2　中医诊断标准

按照《中医病症诊断疗效标准》。①气滞血瘀证，主症：关节交锁不易解脱，局部压痛明显。舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或弦涩。②痰湿阻滞证，主症：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔腻，脉滑濡。③肝肾亏虚证，主症：无明显的外伤史，或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛，或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交缩频作。舌质红或淡，苔少，脉细或细数。

3　治疗方法

3.1　练功疗法

练功疗法一共分为3个时间段进行治疗。

3.1.1第1时间段(第1周)

在受伤24 h后开始，治疗方法：①压膝治疗，操作方法：患者取仰卧位进行膝关节拉伸，治疗时患侧足踝关节的下方垫一直径约15 cm的圆柱状垫衬。膝关节、踝关节均向背侧伸直(患者可耐受疼痛的范围内)，医者主动适度用力向下压膝关节并维持5 s左右，压膝10次为1组治疗，每天5组治疗。②屈膝治疗，操作方法：患者主动屈膝或由医者双手紧握固定膝上部位，然后慢慢屈曲膝关节，保持足跟紧贴床面，并且逐渐增加膝关节屈膝的角度(患者可耐受疼痛的范围内)，屈膝10次为1组治疗，每天5组治疗。③直腿抬高治疗，操作方法：患者仰卧，膝关节、踝关节均向背侧伸直(患者可耐受疼痛的范围内)，靠肌肉收缩使整个下肢抬离床面并维持10 s，10次为1组治疗，每天5组治疗。

3.1.2第2时间段(第2周)

在第1时间段治疗的基础上将屈膝治疗的强度加大，屈膝尽可能到90°～120°，再辅助以下治疗措施：①终末伸膝治疗[7]，操作方法：患膝关节下垫一直径约15 cm的圆柱状垫衬，使膝关节屈曲约30°，然后将足跟主动缓慢地抬离床面直到完全伸直膝关节，维持5 s，10次为1个治疗组，每天4个治疗组。②股四头肌抗阻治疗，操作方法：患者取坐位于床边，屈曲髋关节和膝关节，将重量为3 kg的沙袋绑在踝关节处，慢慢地主动使患侧膝关节伸直，10次为1个治疗组，每天治疗5组。③腘绳肌抗阻治疗，操作方法：患者双手扶墙或扶椅背站立，保持站立的稳定性，患侧踝关节处绑3 kg的沙袋，慢慢地主动最大限度地屈曲患侧膝关节，10次为1个治疗组，每天5个治疗组。

3.1.3第3时间段(第3～4周)

在第2时间段治疗方案基础上增加下面的内容：①平衡治疗，操作方法：膝关节要在保护装置下进行，首先进行双足的锻炼，治疗时要让身体重心在双侧下肢间转换，根据实际情况逐渐过渡到单足的治疗，每次维持大约60 s，按5次每天来治疗。②站桩治疗，操作方法：患者背靠墙站立，双脚分开，保持与双肩在同一个宽度，屈曲膝关节呈半蹲位，屈曲膝关节(患者可耐受疼痛的范围内)至一定的角度，原则上不要超过60°，在下蹲的同时后背向后靠墙，在此位置基础上维持20 s，每天5次。

练功疗法治疗时总体以患者无痛、能耐受为基本原则，连续治疗2 d后酌情休息1 d。在治疗结束后酌情给予患膝冷敷15 min，以减轻治疗后出现的肿胀、疼痛等不良症状。治疗结束后出现的肌肉疼痛或者是关节微肿等，诸如此类大多是正常的治疗反应，逐渐会消失，如果未见明显减轻，需要根据实际情况及时减少治疗量或调整治疗方案。

3.2　中药配合推拿疗法

3.2.1中药内服

伤后1～4 d，给予桃红四物汤加减，药物组成：桃仁5 g，丹参10 g，制乳香5 g，赤芍5 g，熟地黄10 g，当归10 g，木香10 g，川芎10 g，红花5 g，制没药5 g，延胡索10 g。伤后6～15 d，给予续骨活血汤加减，药物组成：乳香6 g，川芎10 g，自然铜10 g，赤芍10 g，丝瓜络10 g，续断10 g，当归10 g，骨碎补10 g，没药6 g，桑寄生10 g。伤后16～60 d，给予补骨壮筋汤加减，药物组成：熟地黄10 g，茯苓10 g，伸筋草10 g，狗脊10 g，杜仲10 g，当归10 g，牛膝10 g，续断10 g，五加皮10 g，桑枝10 g。以上药物均为1 d 1剂，水煎服，早晚各服1次，饭后30 min服用。

3.2.2中药熏洗

伤后第3天开始，给予中药汤剂熏洗，处方：桂枝20 g，续断20 g，当归20 g，红花20 g，透骨草 20 g，没药20 g，骨碎补20 g，鸡血藤20 g，伸筋藤20 g，牛膝20 g。方法：诸药加水煮沸后熏蒸患侧膝关节约20 min，等到温度适宜之后再将药渣倒进无菌纱布制作的药袋内，外敷患侧膝关节约30 min。1 d 2次治疗，15 d为1个疗程，共治疗2个疗程[8]。

3.2.3推拿治疗

一般在受伤后1周内开始进行推拿治疗，每2 d进行1次。方法：①推压治疗法。医者仍然将手掌掌根紧贴于皮肤上，拇指外展，四指并拢，手掌呈自然伸开状，沿直线进行推压治疗，按顺序依次推压小腿三头肌、腘绳肌、内收肌、髂胫束、股四头肌，每处推压大约为5 min，以患者能耐受或局部出现酸胀痛感为度。②揉捏治疗法。医者将手掌掌根紧贴于皮肤上，拇指外展，四指并拢，手掌呈自然伸开状,作圆形回旋揉捏，亦可按直线方向来回揉捏。按顺序依次揉捏小腿三头肌、腘绳肌、内收肌、髂胫束、股四头肌，每处揉捏大约为2 min。实际治疗过程中，推压或揉捏常常按顺次或者是交叉进行，效果往往更为明显。治疗期间所有患者均应该保护保护和稳定膝关节。治疗4周后判定疗效。

4　观测指标及方法

按照参考文献[9-10]的标准。所有患者在治疗前和治疗4周后分别采用Lysholm膝关节评分量化表进行测定，同时患者日常生活活动能力采用Barthel指数计分法进行评定。

5　统计学方法

6　结　果

见表1。

表1　早期创伤性半月板损伤患者治疗前、后Barthel指数及Lysholm评分对比分，

注：与治疗前对比，**P<0.01

7　讨　论

膝关节早期半月板损伤在中医学上的命名和隶属常常有所不同，但不外乎“筋凝” “筋滞” “筋伤”等[11-12]的范畴。膝关节早期创伤性半月板损伤，局部常常出现经脉阻塞、气滞血瘀，因而常见局部肿胀疼痛，关节活动障碍，屈伸不利等。局部的肿胀、疼痛、以及局部的制动和废用等等易导致膝关节活动功能受限、关节源性肌肉抑制以及肌肉萎缩[13]、伸膝迟滞[14]或者是保护性肌肉痉挛。

根据其发病的病因病机以及特殊的解剖结构和功能，治疗措施选择从控制炎性反应引起的疼痛肿胀，解除因此引起的肌肉痉挛着手。近年来，中医药在治疗膝关节周围创伤性疾患的临床研究较多且效果确切[15]。按照损伤三期辨证论治原则，中药内服在创伤的治疗方面，早期气滞血瘀、筋脉瘀阻、瘀阻不通、不通则痛，故治疗方面以化瘀止痛、通气活血药物为主；创伤中期，瘀阻之筋脉尚未完全通畅、已形成之血瘀没有完全消失，创伤还没有完全恢复，故治疗方面以通脉续筋、益气生新药物为主；创伤后期，患者气血亏虚、邪去正气尚弱，治疗以补肝肾、益气血药物为主[16]。中药熏洗在中医学上属于中医理疗范畴，亦可称之为热疗，是通过在热力效应的作用下将药物更好的应用于机体，使热力和药物共同作用进而起到化瘀止痛、通气活血、通脉续筋、益气生新、补肝肾、益气血的目的[17]。恢复膝关节正常功能，压膝治疗、屈膝治疗以及直腿抬高治疗有助于改善膝关节周围肌张力、同时可尽快恢复膝关节正常的活动范围；终末伸膝治疗可有效的增强股四头肌张力、预防伸膝迟缓和肌肉萎缩的发生。增强神经肌肉控制能力，有效的恢复肌力和平衡能力[18]。

练功疗法又称功能锻炼，故又称导引，是我国劳动人民长期以来实践积累的通过肢体的有效运动来防止疾病、增进健康的一种有效的治疗和预防疾病的方法。其贯彻“动静结合”的原则，特别是对骨与关节损伤的恢复有很好的促进作用，越来越演变成中医骨伤科的重要疗法之一。笔者在不断总结前人的治疗经验的基础上将练功疗法融汇贯通，有效的运用于早期膝关节创伤性半月板损伤的治疗当中，逐步充实完善提高，自创一种有效的锻炼方法，有效地推动膝关节的气血流通，改善膝关节的血液和淋巴循环，促进局部血肿、关节内积水的吸收和消散，加速损伤半月板的愈合，使关节肌肉得到濡养，防止肌肉萎缩、关节僵硬，针对性、细致性地处理膝关节粘连和挛缩的屈肌群、伸肌群、关节囊，增强神经肌肉控制能力、肌力和平衡能力，最大限度的促进膝关节功能的恢复。同时练功疗法要制定合理的计划，评估预后,明确病情，因人而异，因病而异，严格掌握动作要领，循序渐进，次数由少到多，动作幅度由小到大，锻炼时间由短到长，锻炼强度逐渐增加。要时刻与患者沟通交流，掌握患者的主观动向和主观感受，正确把握客观的资料数据，为正确的施治提供科学的方案。

本组病例的另一治疗特点就是将中医学推拿手法合理有效的运用于治疗当中，同时也有效的验证了中医推拿手法治疗早期膝关节创伤性半月板损伤是有效的，特别是在创伤早期效果更加明显。根据发病病机手法治宜活血化瘀、揉捏推压、活动关节。该病情往往较为复杂，治疗不当可能涉及膝关节半月板和关节囊的进一步损伤，所以手法治疗上一定要注意手法的轻重、疼痛的处理、关节的松解、早期的关节护理以及中医药其他治疗方法的配合。推拿手法治疗早期创伤性膝关节半月板损伤是一种很有效的方法，特别是在伤后1～3个月内效果更明显[19]。因此，提倡具体病情具体治疗，临床上治疗早期膝关节创伤性半月板损伤往往采用揉捏和推压手法，取得了很好的临床疗效，究其原因可能与下列因素有关：首先中医推拿手法治疗早期膝关节创伤性半月板损伤具有柔筋缓结、舒筋通脉、活血化瘀的效果；另外揉捏手法亦是平乐正骨“六方法”[20]中治伤手法与理筋疗法的有效结合，强调主动锻炼被动治疗的有效结合，有别于传统的推拿手法；对改善膝关节周围软组织的粘连具有更加确切的松解作用。

综上所述，患者还需要符合以下一些条件才能使用该疗法：①有明确外伤史；②身体基本情况良好史；能耐受并且按规定完成练功治疗，年龄在70岁以下；③不合并膝关节交锁征；④不合并膝关节内骨折；⑤磁共振等影像检查结果显示半月板损伤3度以下，没有手术指征[21]。中医药综合疗法治疗早期创伤性膝关节半月板损伤可有效改善患者的膝关节功能，有效恢复患者的膝关节正常活动能力，值得推广。

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