中医辨证联合闭合复位PFNA固定术治疗老年股骨粗隆间骨折PFNA术后血浆D-二聚体水平的影响

2018-04-11王强宗

中医研究 2018年4期

王强宗

(静宁县中医院骨伤科，甘肃静宁 743400)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture，IF)是指股骨颈基底部和小粗隆间发生骨折，该病多发生于老年人群。近年来，随着我国人口老龄化问题的日益增加，IF发病率呈逐年递增趋势[1]。目前，临床对于IF的治疗主要采用手术，多项临床研究[2]表明：闭合复位PFNA固定术因手术时间短、出血量少等优势被证实是治疗IF内固定方法中效果最佳的一种手段，但由于术后卧床时间较长，极易导致下肢深静脉血栓(deep vein thrombus，DVT)等并发症，造成致残率频发[3]。近年来，中医辨证治疗在DVT方面疗效受到肯定[4]。血浆D-二聚体为特异性纤溶过程标记物，其值的变化对于DVT的形成敏感度极高，因此，有效控制血浆D-二聚体的水平对患者术后病情的把控具有重要的学术价值[5]。2014年5月—2016年3月，笔者观察中医辨证联合闭合复位PFNA固定术治疗老年IF DFNA术后血浆D-二聚体水平的影响，总结报道如下。

1　一般资料

选择静宁县中医院骨伤科老年IF患者102例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组51例，男31例，女20例；年龄平均(75.94±6.48)岁；病程平均(3.05±7.45)月；Evans分型Ⅰ～Ⅴ期分别为7例、10例、18例、11例、5例。对照组51例，男31例，女20例；年龄平均(75.23±7.16)岁；病程平均(3.57±7.23)月；Evans分型Ⅰ～Ⅴ期分别为8例、11例、16例、10例、6例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2　诊断标准

按照《外科学》[6]中有关IF的标准。①具有直接或间接外力受伤病史；②临床表现为患肢大粗隆上移，局部压痛与肿胀，同时伴有大面积皮下瘀斑，触及偶有骨擦音；③影像学检查辅助支持。本次研究要求患者单侧骨折，无肝、肾、心等严重脏器疾病，无药物过敏史及手术史，且患者年龄在60岁以上，同意按照本次研究要求执行并签订知情同意书者。

3　治疗方法

两组老年IF患者均给予闭合复位PFNA固定术[7]。患者于仰卧状态接受硬膜外麻醉或全身麻醉，术者对其粗隆间骨折行闭合复位，X射线光机透视显示复位满意。取患肢大粗隆顶约5 cm处纵行约5 cm切口，逐层分离至大粗隆顶点，进导针，扩髓，插入主钉1枚。插入套筒，将导针置于关节面下，并安置螺旋刀片1枚加压固定，冲洗创面，逐层缝合。术后，对照组当天皮下注射鲑鱼降钙素(由瑞士诺华制药厂生产，批号 H20130622，1 mL：50 IU)50 IU/次，1次/d，连续用药15 d，后改为鲑鱼降钙素鼻喷剂(由北京世桥生物制药有限公司生产，批号H20030905，4400 IU/2 mL)进行喷鼻，200 IU/次，1次/d；同时给予钙尔奇钙片(由惠氏制药有限公司生产，批号H10950030，每片含维生素D3，125 U；碳酸钙1.5 g)1片/次，1次/d，口服，连续治疗3个月。治疗组在对照组治疗基础上给予中医辨证治疗[8]，术后1～2周口服桃红四物汤加减，药物成为：桃仁9 g，丹参15 g，熟地黄15 g，川芎12 g，红花6 g，牡丹皮12 g，川楝子6 g，当归12 g，赤芍12 g。术后3～4周口服和营止痛汤加减，药物组成：赤芍9 g，当归尾9 g，乌药9 g，续断12 g，川白芍6 g，苏木6 g，陈皮6 g，桃仁6 g，乳香6 g，没药6 g，木通6 g，甘草片6 g。术后4周给予八珍汤加减，药物组成：当归10 g，酒白芍10 g，川芎10 g，熟地黄12 g，党参10 g，白术10 g，茯苓12 g，甘草片6 g，黄芪30 g，女贞子15 g。1 d 1剂，早晚温服，连续治疗3个月。

4　观测指标

分别于手术前(T0)，手术后第1天(T1)，第3天(T3)，第5天(T5)，第7天(T7)，第14天(T14)6个时间点测定老年IF患者血浆中D-二聚体的水平变化[9]。

5　疗效判定标准

两组患者在术后均接受8个月随访，在末次随访结束后对Harris髋关节功能进行评分以判定疗效[10]。优：Harris髋关节功能90～100分。良：Harris髋关节功能80～89分。可：Harris髋关节功能70～79分。差：Harris髋关节功能<79分。

6　统计学方法

7　结　果

7.1　两组老年IF患者疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.69，P<0.01，差别有统计学意义。

表1　两组疗效对比

7.2　两组治疗前后血浆中D-二聚体水平对比

见表2。

组　别例数T0T1T3T5T7T14治疗组511．69±0．212．56±0．21∗∗2．14±0．17∗∗1．86±0．13∗∗1．14±0．19∗∗0．42±0．06∗∗对照组511．71±0．222．68±0．172．79±0．242．59±0．351．47±0．220．58±0．09

注：与对照组对比，**P<0.01

7.3　两组不良反应对比

本次研究过程中，治疗组发生腹泻2例，切口感染1例；对照组发生肌肉萎缩3例，切口感染2例。两组不良反应对比，差别无统计学意义(P>0.05)。

8　讨　论

据人口信息报告[11]显示：我国目前已进入人口老龄化阶段，由于老年人群骨质疏松，骨密度与强度下降，倘若突发跌倒或扭转撞击等意外容易出现IF，股骨粗隆部位由于多松质滑，血运丰富，因此，很少有骨折不愈合情况发生，临床多采用保守治疗，然而长期卧床易使老年人并发心脑血管系统疾病、泌尿系统及肺部感染等病症。有数据统计，保守治疗造成的死亡率高达35%。近年来，由于医学研究的不断发展与完善，以及国民对生活质量要求的不断提高，手术治疗已逐步成为患者恢复自主生活能力的最佳方案，临床研究[12]表明：髓内固定系统PFNA在治疗老年IF方面收效满意，已成为老年IF患者常规手术方案。由于骨伤患者闭合复位PFNA固定术中患者会受到牵拉、术后又多卧床，因此常并发DVT，预后较差。医学研究[13]表明：创伤后或手术后血浆D-二聚体处于动态变化，D-二聚体是特异性纤溶过程标记物，由纤维蛋白单体与活化因子XIII进行交联后，通过纤溶酶水解后的最小纤维蛋白降解片段。正常人体中D-二聚体表达甚微，当机体并发DVT等病变时，可导致D-二聚体异常升高，且与发病部位高度相关，相比于上肢DVT，D-二聚体是筛查下肢DVT的高灵敏性指标，因此，对血浆D-二聚体进行动态监测对预防手术后并发DVT、减少风险具有重要的学术价值。

近年来，中医学在治疗DVT等方面已得到医疗界的普遍肯定，因此，医学界对于IF的治疗主要趋向于中西医结合疗法[14-15]，骨折早期由于骨断筋伤，患肢局部经脉气血受损而气滞血瘀，桃红四物汤选自清代吴谦《医宗金鉴》，该方以活血祛瘀为核心，全方配伍，活血之效外辅以养血、行气；骨折中期血不循经，瘀未尽去，气血不和，治宜和营和血，接骨续筋，和营止痛汤由当归、川芎、乳香等药味加减化裁而成，可活血壮筋，和营止痛；骨折后期筋伤恢复，肿胀减轻，然久病可致气血两虚，肝肾不足，八珍汤为古籍《正体类要》中所记载的补益良方，可调和气血，补肝肾，壮筋骨。

本文通过采用中医辨证联合闭合复位PFNA固定术治疗IF可以明显降低血浆D-二聚体的峰值，并使其前移，降低老年患者血液的高凝状态，促进术后血液运行，在一定程度上降低了DVT形成的风险。

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