姜艳平，张瑞莲，朱强

55%～75%的卒中后偏瘫患者因偏瘫侧上肢远端功能受损，个人生活活动能力受到很大限制。研究表明，在非损伤脑半球进行低频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可通过抑制皮质局部神经活动，而兴奋大脑半球受损区受抑制的神经活动，改善卒中后麻痹上肢的运动功能，且无明显的不良反应[1]。另一方面，多中心随机对照实验表明强化作业疗法（occupational therapy，OT）可有效治疗卒中后上肢偏瘫患者[2]，并有效激活病灶周围区域的神经活动[3]。OT已成为治疗脑卒中患者偏瘫上肢的常规方法，但rTMS结合OT的疗效很少有研究。且过往研究都忽略了偏瘫的严重程度与治疗后上肢功能改善程度间的关系。本研究拟探究低频rTMS结合OT治疗卒中患者的上肢痉挛和运动功能的效果，同时观察其变化是否受基线偏瘫程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月至2017年3月在我科住院的卒中患者47例，均符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议的卒中诊断标准[4]，并经头部CT和MRI确诊为脑梗死或脑出血。纳入标准：Brunnstrom分期为3～5期；年龄18～80岁；卒中发作至少12月后接受rTMS治疗；单侧病变引起的卒中；无认知障碍（简易心理状态评分＞26）；无需要治疗的精神疾病；近期无癫痫发作；治疗前行脑电图检查无癫痫样放电；近期未服用抗癫痫药物；无rTMS的禁忌证（如安装起搏器、颅内植入物、植入药泵或怀孕）。排除标准：上肢外伤等影响上肢功能的相关病史；频繁头晕等脑血管病类似症状发作病史；颅内占位；对酒精、电极片等实验中相关物品过敏。对所有患者进行Brunnstrom偏瘫阶段分期评价：1期：迟缓，无随意运动；2期：稍出现或无主动手指屈曲；3期：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可反射性引起伸展；4期：能侧捏及拇指松开，手指能半随意地、小范围地伸展；5期：用手掌抓握，能握圆柱和球形物，但不熟练；能随意全指伸开，但范围大小不等；6期：能进行各种抓握；全范围地伸指；可进行单指活动，但比健侧稍差。评价由两名神经内科医生同时进行，产生分歧时咨询上级医生。按Brunnstrom分期将患者分为3期组、4期组和5期组。

1.2 方法

所有纳入的患者住院期间内接受15 d 22次的rTMS结合OT治疗，每次治疗包括20 min的rTMS结合120 min的OT（每天2次，纳入当天、结束当天和周日除外）。为排除不良反应，每次治疗都有两名医护人员同时进行，密切观察患者治疗前后的表现，及时应对rTMS的副作用（如头痛、恶心和癫痫发作）、新发的神经症状（正常侧上肢的运动障碍）及偏瘫侧上肢的恶化。

1.2.1 rTMS治疗 采用MagPro R30刺激器（MagVenture公司，丹麦），线圈为8 cm的“∞”形，刺激频率为1 Hz。治疗时线圈中心置于患者左前额叶外侧皮质并与头皮相切，刺激部位应引起正常侧上肢第一骨间背侧肌（FDI）产生最大运动诱发电位（通过表面肌电图确认），刺激强度为FDI阈值的90%。每天治疗20 min，40个刺激串，刺激2 s，间隔28 s。

1.2.2 OT 制定个体化的选择性OT，予以增强肢体协调能力和耐力、改善手指精细功能：①推圆球；②擦拭一定高度的黑板；③插木钉的训练；④捏揉橡皮泥、揉面团、拣小物品（如黄豆、绿豆）等训练；⑤搭积木、拼图、上螺母等训练；⑥球、棍棒操等训练；⑦自助具、辅助具的使用训练及健肢的代偿训练等强调以实现最大限度日常生活活动能力为目的。所有治疗由作业疗法医师进行“一对一”训练。

1.3 观察指标

在患者被纳入研究当天、治疗15 d结束后及30 d后对受影响的上肢痉挛和运动功能进行评估。由两名经验丰富的康复科医生同时采用改良的Ashworth痉挛量表（modified ashworth scale，MAS）[5]评估患者上肢的痉挛情况，两位医生对诊断产生分歧时，由高年资医师进行检查以确定最终得分。此外，简化的Fuel-Meyer评定方法（Fugl-Meyer assessment，FMA）和Wolf上肢运动功能评价量表（Wolf motor function test，WMFT）分别应用于患侧上肢运动功能的评估[6]。FMA是一种基于行为表现的定量评估方法，用于脑卒中患者感觉运动功能的评定，包括33项评估上肢运动功能的条目，最高得分为66分。WMFT量表主要用于评估强制性诱导运动治疗过程中偏瘫上肢功能恢复情况，包括评估上肢运动功能的15个定时任务，计算15次评估的平均时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以（均数±标准差）表示，计数资料以率表示，2组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，多组间差异显著性检验采用单因素方差分析（ANOVA），计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组的一般资料比较

47例患者中，Brunnstrom 3期12例（3期组），4期15例（4期组），5期20例（5期组），3组间的一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 3组MAS、FMA和WMFT评分比较

3组患者经治疗后MAS评分明显下降（P＜0.01），其中4期组最明显；FMA评分明显上升，其中4期组最明显；WMFT评分明显下降，其中5期组最明显。30 d后随访发现3期组MAS评分持续下降，4期组和5期组MAS评分有所回升，但与治疗前比较仍有改善（P＜0.01）；3组FMA评分都有所回降，但与治疗前比较仍有改善（P＜0.01）；4期组和5期组WMFT评分有所回升，但与治疗前比较仍有改善（P＜0.01），见表2。

2.3 痉挛改善与FMA和WMFT评分变化的关系

治疗15 d后受损上肢痉挛改善32例，未改善15例，FMA评分都有提高，治疗15 d时2组提高程度差异无统计学意义（P=0.120），30 d随访时痉挛改善患者FMA评分明显提高（P＜0.05）；经治疗后WMFT评分都有下降，治疗15 d时痉挛改善患者WMFT评分下降较为明显（P＜0.01），30 d随访时差异无统计学意义（P=0.110）。

3 讨论

本研究发现卒中后不同的偏瘫程度对治疗的敏感度不同。所有患者经治疗后MAS评分都有所改善，其中Brunnstrom偏瘫分期为4期的患者改善最明显。所有患者经治疗后FMA评分都有所提高，其中4期患者提高最为明显。所有患者经治疗后WMFT评分都有所降低，其中4期和5期患者的改善较明显，同时发现偏瘫上肢痉挛改善的患者上肢运动功能改善更明显。

近年来，rTMS作为卒中后遗症的新兴治疗技术受到越来越多人的关注。rTMS是一种非系统性、非侵入性的神经调节疗法，通过把相当于核磁共振强度的磁脉冲高度聚焦于大脑有关部位刺激神经细胞来达到治疗疾病的作用。它是根据法拉第电磁感应原理，通过强电流在线圈上产生磁场，然后磁场无创伤地穿透颅骨进入大脑皮质，并在相应的皮质引起局部微小感应电流，改变大脑皮质的膜电位促使大脑皮质产生相关的生理效应，比如激发神经介质的释放（如五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺），使神经介质功能正常化，从而起到治疗作用[7]。已有研究证明不同的刺激频率对大脑皮质的活动将产生不同的影响，高频刺激时会促进局部神经元放电增加，低频刺激时将明显抑制放电。卒中患者接受rTMS治疗的Meta分析表明，低频rTMS推荐用于慢性期（＞6月）的卒中患者，其上肢功能有明显改善的趋势[8]。

痉挛是上运动神经元受损的主要并发症之一。研究表明卒中发生6月后，痉挛的发病率为20%[9]。痉挛会导致受损上肢运动减弱和精细活动受限，同时引起疼痛和一系列并发症。因此卒中后痉挛发作将严重影响患者的日常生活。研究表明经过低频rTMS结合OT治疗15 d后所有患者MAS评分都明显下降，提示上肢痉挛缓解。其中Brunnstrom偏瘫分期为4期的患者改善最为明显，30 d后随访发现痉挛持续改善，说明低频rTMS结合OT治疗长期有效。更有研究发现痉挛的缓解是上肢运动功能恢复的原因，Kakuda等[10]发现痉挛缓解组的FMA评分和WMFT评分较痉挛未缓解组改变明显，与本研究结果一致。另一方面，研究表明rTMS有明显的抗痉挛作用。Mally等[11]发现以1 Hz的频率反复连续刺激非受损大脑半球1周可明显改善卒中患者上肢的痉挛，结果与本研究一致。而OT治疗痉挛的报道较少，且本研究并未设立对照组，故不能确定低频rTMS治疗和OT治疗的区别。但对于卒中伴上肢痉挛的患者早期进行低频rTMS结合OT治疗将使患者明显受益。

表1 3组的一般情况比较

表2 3组治疗前后MAS、FMA和WMFT评分比较（分,±s）

表2 3组治疗前后MAS、FMA和WMFT评分比较（分,±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与治疗15 d后比较，③P＜0.05

组别所有患者3期组4期组5期组例数4 7 12 15 20 MAS评分治疗前1.71±0.92 2.59±0.72 2.45±0.22 1.73±0.97治疗15 d后1.42±0.52②2.30±0.87①1.92±0.57②1.46±0.86②30 d随访1.38±0.76③2.24±0.56③1.76±0.75③1.52±0.76 FMA评分治疗前41.21±11.42 27.35±9.83 38.91±9.83 49.72±11.14治疗15 d后43.83±10.61②29.42±10.18①44.93±10.21②52.43±10.72②30 d随访42.82±9.21③28.15±9.73 44.86±11.26 51.72±9.86 WMFT评分治疗前3.31±0.87 4.31±0.62 3.45±0.71 2.32±0.67治疗15 d后3.01±1.21②4.24±0.51 3.15±0.56②1.87±0.56②30 d随访3.06±0.80 4.26±0.56 3.24±0.57 1.92±0.72

表3 痉挛改善和未改善患者在治疗前后FMA和WMFT评分的比较（分,±s）

表3 痉挛改善和未改善患者在治疗前后FMA和WMFT评分的比较（分,±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与治疗15 d后比较，③P＜0.01

组别痉挛改善痉挛未改善例数32 15 FMA评分治疗前37.52±11.43 36.51±11.62治疗15 d后40.41±9.52①40.82±9.26①30 d随访42.21±8.57③40.21±9.21 WMFT评分治疗前3.64±0.98 3.34±1.10治疗15 d后3.08±1.03②3.10±1.09①30 d随访3.25±1.21 3.21±0.79

本研究未设立对照组，而是对患者进行治疗前后的自身对比。所有患者经低频rTMS结合OT干预后偏瘫上肢的痉挛、运动情况和生活能力都有所改善，足以说明干预措施积极有效。本研究提示干预前的偏瘫严重程度对治疗的效果不同，提示Brunnstrom偏瘫分期为4期和5期的患者最适合接受低频rTMS结合OT治疗。因此本研究推荐为这些患者进行早期治疗，FMA评分中4期患者的改善程度大于5期患者，提示4期患者产生了天花板效应，因为5期患者的基线评分明显高于3期和4期患者[12]。且FMA评分中的条目主要涉及上肢近端的活动能力，而WMFT评分中的条目主要涉及上肢远端的活动能力[13]。这可能是FMA评分和WMFT评分结果不一致的原因。

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