刘潺潺，张智艳，常丽英，李婷

急性孤立性眩晕常以急性眩晕为主要症状，或伴眼震、恶心及呕吐，步态不稳，患者难以忍受头动带来的眩晕感，常不伴有局灶性神经功能缺损（意识、言语、感觉及运动等）及听力学的证据。特别是夜间就诊的患者，因缺乏急诊磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和眼震电图的检查，诊疗较困难[1]。急性孤立性眩晕除眩晕外没有其它神经缺损的表现，定位更加困难。MRI弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）只能发现约85%的急性脑梗死，定位诊断不明严重影响治疗方案的选择[2]。特别是脑干梗死，可能进一步加重而危及患者生命。在床边迅速定位诊断将大大提高诊疗水平，目前国外采用STANDING检查方法（包含自发性眼震检查、凝视性眼震检查、头脉冲检查、站立时平衡及步态）区别中枢性和外周性眩晕[3]。为进一步验证该检查方法的特异性、敏感性和实用性，笔者进行如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月至2016年12月襄阳市中心医院收治的急性孤立性眩晕患者，完成神经内科常规体检及头部CT、电解质、血常规、肝肾功能检查。对无神经功能缺损体征的患者，进行STANDING测试。排除标准：有直立性低血压、严重贫血、低血糖、心律失常、药物中毒及焦虑患者。

1.2 方法

STANDING测试按国际文献的要求和步骤[3]并结合我院实际情况执行，见图1。检查医生对神经内科疾病和眩晕诊疗有丰富的经验，对3名医生进行相关培训，护士随机抽取信封，根据信封里编号随机选择执行医生行STANDING测试。参与分析的调查者不知道分配方案。STANDING测试是一个结构化的诊断方法，具体步骤如下：①仰卧休息至少5 min，休息后评估有无自发眼震。当没有自发性眼震，而表现为位置性眼颤时，首先予以Pagnini检查或Roll检查，然后予以Dix-Hallpike试验[3]。②若表现为自发性眼震，行凝视性眼震检查，向左凝视和向右凝视。若存在双向性凝视眼震和垂直性眼震，考虑中枢性眩晕。双向性凝视眼震的定义为双眼向右凝视时出现向右的眼震，双眼向左凝视时出现向左的眼震[3]。③若为单向眼震，即无论向左右凝视，眼震方向一致，则采用水平脉冲检查方法。水平脉冲检查结果阳性，考虑为周围性眩晕，阴性为中枢性眩晕[3]。④若患者未表现为自发性眼震和位置性眼震，则检查站立时平衡和步态，失衡考虑为中枢性眩晕[3]。随访方法：入院后第2天完善MRI、DWI、眼震电图、冷热水试验，随访2周，以明确诊断。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件处理数据。compute功能计算敏感性、特异性、阳性率和阴性率预测值。设a为真阳性，b为假阳性，c为假阴性，d为真阴性。敏感度=a/(a+c)，特异度=d/(b+d)。阳性率预测值=a/(a+b)，阴性率预测值=d/(c+d)。

2 结果

本研究共纳入患者61例。其中中枢性眩晕34例，男24例，女10例；平均年龄（62.0±7.5）岁；有高血压病史23例，平均收缩压（165.0±15.6）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（102.0±8.9）mmHg；糖尿病病史12例。周围性眩晕27例，男13例，女14例；平均年龄（56.0±5.8）岁；有高血压病史18例，平均收缩压（145.0±22.6）mmHg，舒张压（93.0±10.5）mmHg；糖尿病病史6例。结果显示，STANDING的敏感性为97.0%，特异性为96.3%，准确性为95.1%，中枢性眩晕预测值为96.7%，周围性眩晕预测值为92.9%；平均检查时间为（10±2）min；见表1。

图1 STANDING方法[3]

表1 本组病例检查结果（例）

3 讨论

本研究中枢性孤立性眩晕比例偏高，其原因是此次研究均为住院患者，并要求能随访2周，大部分门诊年龄较轻的周围性眩晕患者并未住院治疗。STANDING检查方法可以理解是HINTS（水平脉冲检查、凝视性眼震、眼偏斜）检查的加强版，增加了步骤，使检查更全面。HINTS检查被认为是用来评估卒中最好的床边检查，敏感性超过MRI检查[4]。最新研究认为，HINTS比中风预测量表ABCD2更敏感[5]。HINTS需依靠眼震来作定位判断，而STANDING检查增加站立的平衡检查和步态检查，进一步提高准确性和可靠性[3]。

急性孤立性眩晕往往存在定位问题[6]，后循环脑梗死DWI的阳性率仅为85%，因此不能单凭影像学检查确诊[7]。部分后循环梗死病灶较小，但可影响到前庭脊髓束，前庭神经核小脑通路、前庭-丘脑-皮质通路，前庭神经核-副神经核通路、前庭神经核-脑干通路、双侧前庭神经核通路中的任何一个环节[6]。后循环脑梗死可以仅有眩晕而无其它神经系统定位体征，病灶可能进一步扩大，而出现进展性脑梗死。

国外文献中采用一种类似放大镜的眼镜，检查者通过眼镜可以发现细微的眼震，而且这种设备比眼震电图简便，更适合夜间诊疗和急诊使用[8]。头部水平脉冲检查的原理是，当一侧迷路急性损害时，对外周的感知是不平衡的，当头部快速地转向受损侧，出现矫正扫视即认为阳性，排除中枢性眩晕。由于扫视速度较快，需要检查者仔细观察，甚至需通过视频眼震电图观察。

在本研究中，STANDING平均检查时间为（10±2）min。时间过长不利于患者治疗，所以STANDING检查非常适合床边常规检查。笔者对低年资医生进行培训，发现STANDING检查也容易被他们掌握。

STANDING检查有助于提高对眩晕的诊疗水平，但不能因此忽视神经内科常规查体。如何有效进一步加强医生对STANDING检查的认识，需要更多的研究。本研究的创新点在于率先采用STANDING检查来定位急性孤立性眩晕的病变位置。

[1]Simmons Z,Biller J,Adams HP Jr,et al.Cerebellar infarction:comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging[J].Ann Neurol,1986,19:291-293.

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[4]Saber Tehrani AS,Kattah JC,Mantokoudis G,et al.Small strokes causing severe vertigo:frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms[J].Neurology,2014,83:169-173.

[5]Newman-TokerDE,KerberKA,HsiehYH,etal.HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness[J].Acad Emerg Med,2013,20:986-996.

[6]Kerber KA,Meurer WJ,West BT,et al.Dizziness presentations in U.S.emergency departments,1995-2004[J].Acad Emerg Med,2008,15:744-750.

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[8]Gold DR,Zee DS.Neuro-ophthalmology and neuro-otology update[J].J Neurol,2015,262:2786-2792.