方丹嫔，张鸿，黄荷菊

（台州市第一人民医院科教部，浙江 台州 318020）

教学查房是住院医师规范化培训（住培）工作的重要组成部分，通过查房使住院医师临床知识和诊治思维得到更新，提高临床实践能力，教学查房质量直接影响住培质量。台州市第一人民医院是第二批国家级住培基地。2016年接受浙江省住培检查，反馈指出了教学查房等方面存在一些需改进的项目，针对改进项目，科教部通过住培会议开展反馈、讨论整改措施，要求专业基地关注改进相关内容，但收效不明显。推进医院临床教学查房，特别是大型综合医院的临床教学查房，需要坚持“科学组织、规范管理、循序渐进、持续开展”的思路原则[1]。为确保住培带教质量，2017年5月开展以“提高教学查房评分”为主题的品管圈活动，现报告如下。

1 活动方法

1.1 成立品管圈小组 小组圈名“科教圈”，由主管住培工作的科教部牵头，住培专职管理员为圈长，圈员由部分专业基地教学主任、优秀带教老师、住培管理人员组成。小组成员共8人，其中主任医师2名、副主任医师4名、副主任护师1名、住培管理人员1名。根据工作年资、学历、主题改善能力进行计算，本次品管圈活动的圈能力为68.65 %。

1.2 主题选定 结合2016年省住培检查反馈问题和平时自查结果，圈成员提出住培存在的急需改进的3个选题。采用“评价法”进行主题评价[2]，对选题从重要性、急迫性、效果、圈能力4个方面，每人按5、3、1分进行打分，最后确定总分最高的选题。提高教学查房评分为本期活动主题。

1.3 现状把握 下发统一的《教学查房评分表》到查房科室。2017年5～7月由本院住培督导小组成员到各基地进行督导检查，共检查30例，平均成绩65.80分。将扣分点整合归类后绘制柏拉图，见图1。根据“80/20”法则，确定以查房流程：模式不熟悉、讨论分析不到位（类似小讲课，脱离病例）、缺乏互动为改善重点，改善重点累计百分率82.07%。

图1 教学查房评分扣分点Figure 1 The scores lost in the teaching rounds

1.4 目标设定 目标值＝现况值＋（标准值－现况值）×圈能力×改善重点。本次活动的目标值＝65.76＋（100.00－65.76）×68.65%×82.07%＝85.05分，设定目标即活动后教学查房评分均值提升至85.05分，提升临床教学查房水平。

1.5 统计分析 考虑资料直接来自于临床教学查房督导数据，符合“现场、现物、现实”三现原则，因此本次品管圈省略真因验证。结合3个改善重点，从住院医师、带教老师、方法、材料、培训、管理、环境等方面进行分析，原因主要有：工作繁忙、激励不足、领导不重视、未经过专项培训、住院医师学习主动性差等。逐级分析后，针对原因采取投票法，由每个圈员分别圈选出几个认为重要的原因，也请非圈员的督导小组成员、教学主任参与圈选主要原因，把票数较高的原因确定为主要原因。最后确定培训不够、质量监管不到位、查房主体不明、科室带教无专人管理为要因，见图2。教学查房不规范原因分析鱼骨图（图中标*号的为要因）。

1.6 拟定对策及实施 圈员通过文献查阅、头脑风暴，结合省级培训所得，提出多项对策，采用评定法从“可行性、经济性、圈能力”3个方面，按照：差（1分）、一般（3分）、佳（5分）进行评分，总分120分，以“80/20”定律，100分以上为实行对策，最终确定4项对策。

图2 教学查房不规范原因分析Figure 2 Analysis of the reasons for lack of standardlization in teaching rounds

1.6.1 加强培训 结合原因：主查老师对查房评分标准、规范不熟悉；住院医师和带教老师对教学查房认识不正确，对教学活动不重视；临床带教老师工作繁忙，相关培训以自学为主。具体对策：（1）院级师资培训：邀请温州医科大学李章平教授来院授课《临床教学查房与临床思维》。（2）多次安排住培骨干人员参加省住培师资培训、临床思维教学等住培带教相关培训。（3）加强院级层面住培重要性宣传，院长每月通过院务着重强调住培工作为本院工作重中之重，住培工作与业务量、DRGs（Diagnosis Related Groups）并列奖金方案指标3个抓手。（4）成立亚专科教学小组，发挥科室层面管理职能。（5）以不违反国家住培《教学查房考核评分表》为原则，考虑临床可操作性，选用《温医大2017版教学查房评分表》为本院统一版本，评分标准和规范上传院内网、微信发布，便于学习。将省住培推荐的《蔡晓红教学查房视频》发布手机端，方便带教老师随时随地学习。另外要求各专业基地组织所有带教老师进行查房规范和评分表学习。

1.6.2 组织教学查房比赛 结合原因：临床带教老师工作繁忙，教学动力不足；平时教学查房准备不充分，不能体现真实水平，也不利于教学查房质量的提升。具体对策：发布比赛通知，附评分标准和规范；由科主任从科内所有带教老师中随机抽取1名参赛人员；各基地轮转住院医师为参加查房住院医师，提前一周上报查房疾病、参加人员，由科教部审核。因每组教学查房用时约1 h，全院共17组查房小组参加，分6个下午进行预赛，预赛决出6支队伍进入决赛，评出一、二、三等奖。参赛带教老师充分研究评分标准，参赛小组在查房过程注重专业知识实际运用、住院医师互动性、临床思维培养、人文关怀等。早期备赛阶段还安排资深专家指导，促进进一步提升。参赛过程分组组织带教老师观摩学习。

1.6.3 加强督导 结合原因：教学查房培训时间有限，课后需进行实践回顾，否则容易遗忘；部分操作项目难度大，不易掌握；缺乏督导，临床教学查房易流于形势。管理学上强调“三分建设，七分管理”促进效果维持[3]。李轶男等[4]研究认为专家督导制教学查房辅导有助于提高住院医师的教学查房水平。具体对策：（1）发挥住培督导小组职责，达到监管和指导目的。（2）召开督导专家委员会，讨论如何常态化进行，每次督导后予以现场反馈，督导结果纳入专科基地考评。（3）完善督导激励措施，督导组成员每月发放督导费。（4）因教学查房耗时较长，不能督导每次查房，因此设置《住院医师教学查房满意度》微信调查，每次查房结束，住院医师针对查房内容、参与度、对带教老师的评价等方面进行反馈。科教部每月进行汇总，反馈给各基地及带教老师。

1.6.4 全员发动，全面提升教学查房水平 结合原因：竞赛后参赛带教老师教学查房水平提升明显，未参赛带教老师提升有限；部分带教老师对教学查房实践不够；督导有限。具体对策：（1）再次邀请省内住培专家吴建胜教授来院作《教学查房规范》授课，巩固查房知识。（2）布置作业，每个临床医疗组选择有教学意义的典型病例，撰写查房教案、讲稿和PPT上交科教部。（3）每个基地开展固定教学日工作，确保住院医师充分的临床学习时间，避免被过多事务性工作占用时间，教学日住院医师和授课带教老师不安排手术等临床工作。（4）对新进带教老师，须通过教学查房考评合格，才能获得“院级师资培训合格证”。

1.7 统计学方法 数据统计分析采用SPSS 18.0进行处理，计量资料采用“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 效果评价

2.1 活动前后教学查房评分比较 将活动前后教学查房评分进行比较，见表1。结果显示：品管圈活动前后两组教学查房细项及总分对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 活动前后教学查房评分比较Table 1 Before and after the activity, the comparison of teaching rounds

2.2 目标达成率 目标达成率＝（活动后评分－活动前评分）/（目标值－活动前评分）×100%＝（87.33－65.76）/（85.05－ 65.76）×100%＝ 111.82%， 进步率＝（活动后评分－活动前评分）/活动前评分 ×100%＝（87.33-65.76）/65.76×100%＝32.80%。

2.3 住院医师教学查房满意度调查 查房后，对住院医师进行教学查房满意度调查，调查内容包含：查房设计、病史汇报指导、体格检查指导、带教老师语言、互动、多媒体技巧运用、带教老师对住院医师问题的解答、总结和点评、是否符合住院医师期望、对住院医师能力提升10项，每项结果用“满意、一般、不满意”进行选择，选择“满意”项得分，以“满意”项占总项数比为满意度进行统计，住院医师教学查房满意度从2017年10月的73.96%（392/530）上升至12月的90.00%（504/560）。

3 讨 论

住培是住院医师从医学生向临床医师过渡的必经之路[5]。教学查房是其中一项重要的教学活动，其更加注重提高住院医师解决临床实际问题的能力，是培养住院医师进行有效医疗活动的有效途径之一。而临床住培教学查房由于带教老师、住院医师、组织、培训、监管等多方面的不足，往往不能达到较好的培训目标。品管圈是一种品质管理形式，管理方法既简单又实用，能够用科学的方法弥补经验的不足[6]。本院通过品管圈活动，坚持长时间重点关注教学查房这一项目，通过科学的方法找到住培教学查房存在的问题，并进行针对性的讨论，制订相应的对策解决问题，按照 PDCA（Plan、Do、Check、Action，PDCA）循环，计划-措施落实-评价-反馈-再改进，有序进行，有效地提升了教学查房质量。

3.1 品管圈活动有效地提高了住培教学查房质量活动前后教学查房评分改变统计结果显示：查房准备、床旁查房、讨论小结、总体评价及总得分均有明显提升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本院实施品管圈活动，增加了培训环节，使带教老师熟悉“示教室-病房-示教室”查房3步曲，各环节时间分布合理，查房过程以住院医师为中心，关注住院医师的互动性，注重思维培养，教学查房更加规范。GuilletRt等[7]认为住培中要大力推进临床思维为主导的教学查房，鼓励开展相关竞赛。品管圈活动中期组织竞赛，强化了参赛带教老师的教学查房技能。在再改进环节，要求每个医疗组准备1～2个案例，进行教学查房模版（包含教案、PPT、讲稿）书写并上交，达到全面带动临床带教老师教学查房实践的目的，使其查房目标更加明确，重点突出，问题设计有针对性和启发性，查房过程控场效果好。建立固定教学活动日，通过固定教学日活动，确保住院医师临床学习时间充分，不被过多事务性工作占用；制订教学查房计划，要求住院医师根据计划表提前准备，促使查房形式以住院医师为主体有效开展。为达到效果维持目的，实施常态化教学督导，每月进行督导安排（督导小组成员共24人，2人1组），小组成员根据安排表落实督导工作，并将督导结果纳入专科基地考评，考评与科室奖金挂钩，进一步规范了教学查房，有效激励了临床带教老师的带教热情。

3.2 教学查房有效地提高了住院医师满意度 每次查房前都充分准备，査房过程中住院医师参与度越来越高，满足了住院医师临床实践的需求。其中查房竞赛让参赛带教老师赛出了最佳水平，也给住院医师提供了实践、展现的舞台。通过持续规范教学查房流程、方法和内容，进一步提升住院医师临床思维、实践操作、医患沟通、医学人文等综合素质，提高其诊疗水平和角色胜任力，促进住院医师的成长。

3.3 品管圈活动激发圈员住培管理参与度、提高管理水平 本次活动紧紧围绕教学查房主题，通过微信、圈会发挥圈员的思考能力和创造能力，集合了所有圈员的智慧。合理应用品管圈管理手段，首先明确查房的现状，在现状评估的基础上针对3个改善要点，通过团队协作找出要因，制订详细的实施方案，落实措施并进行持续改进。将住培管理从以往的“发现什么-落实什么”的管理模式，提升到“发现什么-做了什么-产出什么”层层递进，针对1个项目持续关注，反复进行PDCA循环，目标达到后还注重后期效果维持。通过本次品管圈活动，圈员在住培管理上参与度高，解决问题的能力得到增强。

[1]邹志康, 孙金杰, 吴颖超, 等. 住院医师规范化培训临床教学查房的实践与体会[J]. 中国医院管理, 2014,34(11):39-41.

[2]赵晓丹, 林小静, 陈建敏, 等. 品管圈活动在提高胸外科围手术期患者疼痛管理满意度中的应用[J]. 护理与康复, 2017, 16(6):668-671.

[3]齐学进. 中国住院医师规范化培训的回顾与思考[J]. 中国毕业后医学教育, 2017, 1(1):5-9.

[4]李轶男, 李健民, 蒋苏华, 等. 专家督导制教学查房的实施效果研究[J]. 现代医药卫生, 2017, 33(2):289-290.

[5]吴娜, 李玲. 临床路径在住院医师规范化培训教学查房中的应用[J]. 中国继续医学教育, 2017, 9(13):4-6.

[6]黄蔚, 杨燕飞, 李静, 等. 利用QCC工具发现教学查房中的问题[J]. 继续医学教育, 2017, 31(1):18-20.

[7]Guillet R, Holloway RG, Gross RA, etal. Junior faculty core curriculum to enhance faculty development[J]. J Clin Transl Sci, 2017, 1(2):77-82.