李民，谢锦，张宁，张莉霜，陈说，韩晓莉，孙薇

（陆军军医大学第三附属医院临床技能培训中心，重庆 400042）

1 研究背景

住院医师规范化培训（住培）萌芽于19世纪末，推行于20世纪五六十年代。目前，发达国家及我国的香港、澳门、台湾地区均已建立了住培制度。建立住培制度，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，是保障和改善民生的务实之举，是建立符合行业特点的人才培养制度的有益探索和重要组成部分，是培养人民满意的好医生、提高医疗卫生服务质量与水平的必然选择[1]。2013年底，国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，对上述内容进行了统一设计，做出了基本的制度性安排，有利于实现我国医师培养的标准化、规范化、同质化，从人才培养方面为实行分级诊疗奠定坚实基础[2]。2014年，国家卫生计生委在全国范围内遴选了559家培训基地（医院），各地认定的专业基地总数达8 937,当年新招收住院医师5.3万人。住院医师是医院人才梯队建设的基础，完善临床住培工作,是提高年轻医师综合素质的重要途径,对培养高层次的医学人才起着承上启下的作用。目前住培工作总体还处于起步阶段，培训质量有待提升，需要进一步制定住院医师培养目标，明确住培的主要任务是将知识转化为实际工作能力，目标是在专业理论和临床工作能力方面使住院医师基本达到低年资主治医师水平[3]。通过3年规范化培养,提高住院医师整体素质及专业水平,提高住院医师解决实际问题的能力,推动医学人才队伍的基础建设和医疗卫生事业的可持续发展。推行住培，既需要对培训模式、招收培训、培训基地、培训内容和考核认证等做出规范的制度性安排，也需要明确财政、人力资源、社会保障、发展改革等相关政策保障。

2 “六位一体”化住培模式构建

医学教育的核心是培养胜任临床工作、临床技术过硬的住院医师。合格住院医师则需要具备相应核心能力，美国有着国际公认较为成熟完善的住培体系，美国ACGME提出优秀住院医师6大核心能力，全球医师协会提出7大住院医师执业基本要求，国内孙宝志教授也提出过8大核心能力。该研究项目在国家、军队、地方等相关政策制度的指引下，秉承吸引优秀人才、培养优秀人才、输送优秀人才的管理理念，深度军民融合、深化医教协同，坚持以评促建、以评促改，实施以培养基本知识扎实、技能操作熟练、诊疗思维缜密的优秀住院医师为目标的人才战略工程，围绕岗位胜任力核心，坚持高标准、均质化，启动“九个一”精细化管理，扎实推进系列临床教学改革，形成并提出以核心能力为导向，提出“六位一体”化的住培管理模式。该模式构建以魔方式立体模型，以6大核心能力即“终身学习能力、临床实践能力、医学人文能力、系统思维能力、学术研究能力、职业进取能力”为该模式正方体6个面，“六位一体”措施即立体化管理体系、链条式管理手段、多维度考核机制、系统性课程计划、闭环式过程管理、分层次师资建设为立体化模式每个小魔方块，支撑核心能力6个模块，见图1。

图1 以核心能力为导向的“六位一体”化住培管理模型Figure 1 Six - in - one management model based on core competence

2.1 立体化的住培管理体系

2.1.1 明确住院医师人才培养方案 培养方案是开展住培的主要依据和方向，是制定教学训练计划，统筹制定综合能力考核指标的基础[4]。目的是培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。

2.1.1.1 树立一流标准 以高水平、国际化为理念，大胆吸收、借鉴国内外先进的培养模式和经验，参照国际和国内一流医学院的培养方式，进一步优化本专业的培养过程，既体现专业特色和技术水平，又突出个性化培养。

2.1.1.2 结合临床工作实际 着眼临床工作实际，鼓励试行导师制培养方式，邀请专家或优秀教员共同参与方案制定，突出住院医师临床诊疗水平和临床思维培养。

2.1.1.3 强化教用结合 重视对住院医师进行系统性的临床训练，要求并支持高年资住院医师参加临床科研、临床教学工作，产出相应水平论文和突破性成果。

2.1.1.4 坚持资源共享 打破科室的封闭状态，统筹考虑教育资源，切实体现学科专业整体实力在住院医师培养过程中的作用，让住院医师能够共享到本专业最优秀的师资、最优质的课程和最优越的临床资源。

2.1.2 搭建住培管理组织架构 建立四级管理机构，职责明确、合理分工、联动督导、责权分明。成立毕业后医学教育委员会、住培管理办公室、住培专项督导专家组等以决策咨询、组织管理、质量监督为职能的专业组织，使医院住培工作得以顺利高效开展。23个专业基地依托17个专职教研室及部分重点科室而建，涵盖全部主干学科，指定各学科主任为住培专业基地负责人，设置专职教学副主任岗位，具体负责住培工作组织落实，成立有专业基地住培教学小组，教学组长全面负责专业基地住培教学安排及档案建设，教学组成员负责培训环节落实。

2.1.3 健全住培管理制度 研究制定18项住培专项工作制度，8项配套制度，涉及招生、计划、考核、经费管理、师资培养、绩效评价等关键环节。其中《医院住培考核实施办法》，明确住院医师培养训练过程考核的构成要素。修订《医院住培管理办法》《住院医师请销假制度》《住院医师宿舍管理制度》，细化住院医师行政管理、教学训练、后勤保障等具体实施。出台《医院住培师资管理办法》，规范师资遴选、培训、考核环节。出台《教学督导实施办法》，每周开展教学督导活动，严把住培教学质量关。

2.1.4 细分专业基地工作范畴、强化临床技能培训将“美国医学会优秀住院医师能力素质要求”和国家执业医师考试操作项目，分解分配各学科，制定《实践操作蓝图》。将各专业基地住培细则梳理整合，汇编28个学科《住院医师临床实践培训细则》，便于按纲施训。并在上岗前、轮转中及结业前均制定详细的培训安排划分阶段实施。

2.2 闭环式的住培过程管理

2.2.1 闭环式过程管理 建立培养基地医院、专业基地、轮转科室3个层面的过程管理闭环。培训医院层面从招生、岗前培训、基地培训、轮转、月度考核、课程计划、年度计划、临床课程、综合评价到就业推荐3年1个闭环；专业基地从见面会、制度计划、选定导师等闭环管理，突出职能任务；轮转科室则是从住院医师入科、入科宣教、大病历、小讲座、出科考核等1个闭环。住院医师考核和评价等环节都是闭环上的点。

2.2.2 教学夜查房制度 教学查房是教员主持的围绕临床病例、以住院医师为中心的一项师生互动、讨论式的临床教学活动。规范严谨的教学查房能够促进医师医学理论知识与临床实践融合，加强临床基本技能与临床思维的培养。临床科室教学查房是实践教学的重要环节，是培养实习医师临床思维能力和临床实践能力的有效方式。本院出台教学夜制度，固定临床科室教学夜查房日，指定当天值班二、三线医师带领在科住院医师统一实施，为教与学提供更多时间和空间。下发教学夜查房规范和示范视频，明确实施流程及标准。深入26个科室督查600余学时夜查房落实情况，适时讲评通报，强力推动现已形成常态，教员通过对典型病例的系统讲解、示范操作、讨论分析、归纳总结，促进住院医师掌握病史采集、体格检查、病情演变与实验结果分析、医嘱、病程记录及与患者的沟通技巧等临床工作基本规范与程序，同时也有利于临床医师提高教学水平和临床工作能力，达到教学相长的目的。

2.2.3 360度评价 360度绩效评估是美国专科医师委员会对毕业后医学教育受训者能力评估方法工具箱13种测评方式之一，是使受评者可以获得来自多层面的人员对自己素质能力、工作风格和工作绩效等的评估意见，较全面、客观地了解有关自己优缺点的信息，以作为制定工作绩效改善计划、个人未来职业生涯及能力发展的参考[4]。本院组织开展住培360度评价，从多个角度对住院医师的多项素质进行综合评价，住院医师6大核心能力评价无疑是对住院医师的综合有效评价，评价结论应该既有综合评价又能反映项目的具体化差异，以雷达图的形式呈现是较为科学的。做雷达图，各项能力的权重以及各项能力对应评价条目权重需要确定。分数体现等级，建议采取总评10分制，评分等级划分：0～2为★医师、2～4为★★医师、4～6为★★★医师、6～8为★★★★医师、8～10为★★★★★医师，实施评价时，相关人员每项按照程度打分，计算机后台形成评价权重计算公式，按照设置每项权重进行计算，最终用五星等级方式呈现。360度评价法以调查问卷的形式，采取渐进的方式，督导专家、教员、住院医师、护士、患者、管理人员等对12个方面的评价，包括住院医师自我评价、带教老师对住院医师的评价、管理人员对住院医师的评价、护士对住院医师的评价、同行对住院医师的评价、患者对住院医师的评价、住院医师对带教老师的评价等。

2.3 多维度考核评价机制

2.3.1 优化考核评价体系 完善考核体系和形式，只有将考核公平、公正、公开，考试结果影响选留医院，方可以调动住院医师认真考试的积极性。平时考核和出科考核由专业基地和科室组织，科室根据住院医师日常表现进行平时考核，并采用基础理论考试与专科技能考核相结合的方式，定期组织出科考核，完善相关考核记录，量化出科考试结果是优化考核评价的基础。月度考核由医院随机抽选住院医师进行技能和理论抽考。年度考核每年8月进行，包括：临床技能考核、病例答辩、理论知识考核、集中述职等，坚持月度和年度考试保证考核公平、公正、公开。

2.3.2 健全考核组织管理 制定考试规则，有序实施考核，保证考核评价科学性。建立考核标准，开发专用题库和技能操作项目标准；实施科室考官制度，医院层面和科室层面考官遴选，开展考官培训，做好教考分离。开展考核效果评价和督导，保证实施水平。

2.3.3 解决突出瓶颈问题 出科考试是培训难点，必须下狠心解决。找痛点：临床科室多、考核人次多、逐个督查难；试题反复用，考试流于形式；临床操作受收治患者限制，考官差异。找差异：教员资源有限、过程不能太繁琐[5]。制定适合出科考试流程理论考试+技能考试+病例答辩考核流程。注重完善出科考核，针对基础理论考试采取集中命题、密封传送、统一实施的方式进行；针对技能考试，实行项目分解、考官认证、标准量化，确保公平有效。

2.4 系统性的住培课程计划

2.4.1 组织系统性培训计划 本院充分论证创建并实施以临床实践为主、公共课程为辅的住培训练体系。临床实践方面，在严格执行《住院医师规范化培训内容和标准试行》的基础上，充分考虑住院医师临床从业经历和意向，个性化制定科室轮转培训方案。专业基地结合实际情况制定学科内部教学计划，包括：亚学科轮转、教学查房、讲座学习、技能操作、文献导读等活动[6]。公共课程针对住院医师年限进阶特点，分别开设了培训课程（含6门通识课程和8门专业课程）、前沿讲座、技能培训课程。

2.4.2 开设特色课程 加强课程建设，针对基础较差住院医师开设UP-TODAY课程，该课程主要是本科期间临床课程薄弱的住院医师，有针对性的对临床诊断学、三基知识进行补课，补足住院医师差异[7]。开设情境化医学人文课程，增强医患沟通、危机干预能力。对照《住培细则》，收集少见典型病例，开设少见病种课程，组织专家以病例讨论形式授课，已开展20次。制定并落实三级学科专业课、专业外语课。开设开展医学人文课程，采取小班和情景教学，讲授临床常见心理疾病的干预、医患沟通技巧、危机干预等内容[8]。

2.5 链条式住培管理策略

2.5.1 督导正反馈质控机制 建立医院-专业基地-住院医师链条式质量监控体系，每月召开例会，通报质量反馈意见，重点抓专业基地领导、抓教学组长；每月开展评教评学和师生座谈会等，了解教学训练情况，掌握住院医师思想动态，及时进行反馈处理；定期完成并下发住培教学质量分析报告，按照环节质量考评细则实施奖惩。

2.5.2 院级层面精细化管理 即在院级层面开展每周1次查房、每周1次讲座、每月1次技能培训、每月1次抽考、每月1次质量通报、每双月1次座谈、每季度1次手册审核、每半年1次档案检查、每年1次住培导师遴选，确保各项培训项目有章可循，有序落实。

2.5.3 信息化教学管理平台 引进并定制研发医院住培管理系统，实现网络课程学习与自我测试考核，具有智能计划轮转功能；开发在科管理手机软件，随时掌握住院医师轮转情况、出科考核提醒和成绩统计；开通住培网站和公众微信号，加强招生宣传，实时推送政策。针对住培排班系统，提出“遵循标准、最小通过、螺旋递进、体现个性”4项原则，为系统优化提供依据；用手机考解决传统出科考试环节多、成本高、落实难的弊端，提高效率，确保公平。

2.6 分层次的住培师资培养

2.6.1 注重梯队建设 制定年度师资培训计划，实施导师、理论课教员、临床带教教员、技能培训教员分层次培养，定期开展院内教员英语培训班、教员教学查房培训班，选送优秀教员参加西南大学师资培训、总后教员集训、国家及重庆市住培师资专项能力提升培训。

2.6.2 训用结合，打造专用师资 准入制：每年对住培教员资格审核，持证上岗；实施导师制，月度向导师汇报，住院医师参加导师门诊、参加1项临床科研、毕业发表1篇文章；建立导师带教关系[9]，指导住院医师临床、科研能力训练，为住院医师“并轨”攻读同等学历研究生做好准备。

[1]刘宏伟, 詹建湘, 张佳, 等. 住院医师规范化培训与医学人才培养的实践与思考[J]. 现代医院, 2016,16(3):429-432.

[2]尹超邦, 孟开. 我国住院医师规范化培训研究现状分析[J]. 中国医院, 2016, 20(2):26-28.

[3]常舒雅, 姚华, 秦洁, 等. 住院医师规范化培训基地建设的现况与分析[J]. 中国医院管理, 2016, 36(2):61-63.

[4]Stefanidis D, Arora S, Parrack DM, et al. Research priorities in surgical simulation for the 21st century[J].Am J Surg, 2012, 203(1):49-53.

[5]李秋燕, 肖龙华, 刘华林, 等. 对当前住院医师规范化培训的问题分析与思考[J]. 中国卫生事业管理, 2016,33(5):374-376.

[6]L Yan. Training of ultrasound doctors and educational reform in West China Hospital of Sichuan University[J].China Springer Berlin Heidelberg, 2009(12):233-242.

[7]Sachdeva AK, Buyske, Dunnington GL, et al. A new paradigm for surgical peocedurral teaining[J]. Curr Prlbl Surg, 2011, 48(12):854-968.

[8]Sedlack RE. Training to competency in colonoscopy:assessing and defining competence[J]. Gaastrointest Endosc, 2011, 71(2):319-324.

[9]Modell JH, Cantwell S, Hardcastle J, et al. Using the human patient simulator to educate students of veterinary medicine[J]. J Vet Med Educ, 2002(29):111-116.