匡洁，史霆，王佳玉，徐艳丽，龚震晔

（上海交通大学瑞金临床医学院，上海 200025）

自2013年国家卫生计生委颁布住院医师规范化培训（住培）制度以来，切实提高“临床岗位胜任力”[1]成为住培的明确方向。医学模拟作为一种能够提高和维持医护临床技能的培训形式受到世界认可[2-3]。在国内，医学模拟作为一种新型的教学手段和突破传统的学习方式成为大家关注和研究的焦点。从2013年开始，上海交通大学医学院附属瑞金医院在培训的住院医师中逐步开设医学模拟课程。针对如何设置课程的问题，由于以往在国内同行间没有可以借鉴的经验，政策层面也没有详细指导，

所以新设置一整套既能够提高住院医师的临床能力，又能够充分发挥医学模拟教育优势的课程是本研究的重点。

1 从住培的目标分析培训内容的改变

《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中明确要求住院医师在完成规范化培训后应当具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床实践技能，能独立、规范地承担本专业常见病、多发病工作的临床医师。同时，国家对于培训基地的要求是在培训过程中实现住院医师培养的标准化、规范化、同质化，为国家最终实行分级诊疗奠定人才基础。这一指导意见对“学”的一方定义了最终学习结果：能够独立、规范地开展医疗工作；对“教”的一方提出了教学内容标准化、教学形式规范化、教学结果同质化的要求。“教”“学”结合，要求课程的设置与实施追求实效性。

在正式开展住培工作之前，对于住院医师的培训，在医院层面比较注重理论知识方面，把临床能力培训完全交给临床。临床工作由于客观上并非以带教为主要任务，且临床医师的主观带教意识和能力也参差不齐，难以达到“规范化、同质化”要求。对培训效果的评估测试也偏重于理论知识，对于临床能力的评价长期停留在某些基础单项技术操作层面，与医学生操作技术的要求并无本质区别。因此，培训模式的单一和考核目标的弱化严重制约了整体培训目标的实现。从2014年后开始的上海市住培结业考试，除了理论知识外，新增加了案例分析、临床手术、操作技术等，且很多学科要求考核的对象为真实的案例和患者，对于住院医师的评估内容进入理论、能力双轨并进的局面。因此，为符合考核目标对培训提出的新要求，临床能力的培养成为各住培基地的重中之重。理论上讲，临床轮转和床旁实践是提升临床能力最直接、最有效的方式。但是，患者安全、培训人数众多、临床资源有限、临床带教质量有差异等问题导致“散养式”的、单纯的床旁实践已经不能满足大规模及同质化的需求，需要有标准化、可重复、切实有效的教学方式提高住院医师的临床能力。

借鉴临床胜任力[4]的理念,分析住院医师阶段的职责后，我们将专项操作技术、诊疗行为、诊疗思路、诊疗流程、危机处置、沟通交流这6项作为提升临床能力的培训内容。培训目标要求住院医师能够熟练正确地完成专项操作技术；规范地进行问诊、体格检查，并有针对性地进行辅助检查；能够运用理论知识及获得的临床信息对医疗问题进行合理的分析；能够安全、有序地安排诊疗措施，面对突发情况能够迅速做出正确反应，给予必要的医疗措施，在专科或上级医师到达之前为患者争取救治时间；在医医、医护、医患之间进行有效的沟通交流，推进医疗措施的顺利开展。

2 医学模拟教育的内涵及形式

医学模拟教育是模拟技术在医学领域的应用，属于实践性教育范畴。医学模拟教育之所以在近30年中飞速发展，原因之一是不断涌现的模拟技术产品，这些模拟设备能够储存、再现异常的生命体征和病情表现，能够供操作者反复使用，为开展大量标准化的培训、评估提供了硬件保证。更主要的是在医学模拟教育课程形式背后有大量的心理学、行为学、认知论等教学相关理论的支撑。学者Mann[5]对医学教育产生影响的理论做了详细的阐述，这些理论主要包括：建构主义理论、社会学习理论、经历式学习理论、反思性实践理论等。这些教育理论分析了通过医学模拟教育能够达到有效学习的原因，并帮助带教老师理解并更好地运用模拟这一教学手段。

医学模拟课程的形式是多样的，针对不同阶段的住院医师水平及需求可以采用不同形式的课程。在本院，针对住院医师的医学模拟课程，依据培训目的不同分为技术型课程及情景模拟课程。技术型课程即采用局部功能模拟器，培训某项操作技术，住院医师可以在局部功能模拟器上进行反复练习达到熟悉该项操作技术的目的，例如：胸腔穿刺技术、腹腔穿刺技术、腔镜技术、基础超声、内镜技术等。广义的技术型课程也包含了在动物、尸体上开展的手术学课程；情景模拟课程是带教老师依据住院医师的水平及需求确定学习目标，以临床案例为背景，在模拟中心创建拟真的环境，让住院医师进行演练学习。这种学习形式在近30年中被全世界的医学模拟教育者认识、认可并推广，被公认是提高医护临床能力的重要方法。其目的是通过住院医师经历临床案例，带教老师提供个体化反馈意见，使住院医师对自己的医疗行为进行反思，达到提升临床思维能力、培养良好的诊疗行为规范、提高危机处置能力的目的。

3 医学模拟教育在住院医师培训中的优势

住院医师是具备一定工作能力及经验，被赋予一定工作权限，承担相应工作职责并能够获得工作回报的成年人。因此，面向住院医师的教育应该符合成人教育的基本规律，即学习过程不是简单的信息、知识的灌输，而是基于工作需求的、强调参与性的实践性教育。

规范化培训的住院医师正处在医学生与医师的转变过程中，正在经历将理论知识向实践应用的转变过程，从医疗指令的完全执行者到独立承担部分医疗工作的角色转换过程中，从被动学习学校规划的内容到自己主动规划未来学习的转变过程中。因此，在这个阶段需要采用有助于提升能力的培训方式使他们尽快适应、加速转变、有效提升。

模拟教学是一种经历式的学习方式，符合成人教育规律，允许学员犯错并从错误中学习，能使学习更加有效[6-7]。医学模拟教育在形式上需要住院医师参与、互动，属于实践性学习；在内容上是学习者日常需要应用的技术和能力；在教学环境上能够为学习者提供一致的、可重复练习的、不影响患者安全的教学环境；在授课方法上采用了模拟教育独有的Debriefing形式，应用反思性实践的心理学原理。带教老师通过观察住院医师在课程中的行为，引导住院医师进行反思，并为住院医师提供个性化的反馈，使住院医师达到自我发现、自我改进的目的[8-9]。模拟教育的这些特点均符合住院医师培训的现状及需求，适合在培训中应用。

4 医学模拟课程设置

以瑞金医院住培基地为例，2016年共招录住院医师151人，涵盖17个专业学科基地。其中本科50人（33%）、硕士47人（31%）、博士54人，占总人数（36%），再加上2014级和2015级在培的住院医师，总人数达到335人。

医学模拟课程在设置过程中与理论课程最重要的区别是模拟课程需要依据住院医师的水平设置相应的课程，才能有利于达到有效学习的目标。对于专业背景、学历背景不同的住院医师，如果采用管理部门“只管理”，临床带教老师“只上课”的方式，很难对住院医师有系统性的评估，也无法设置连续、系统的课程。为此，本院专门成立了医学模拟教研室，由临床业务过硬又掌握模拟教学原理的多学科师资团队组成。同时，兼具课程的组织和管理功能，对住院医师的医学模拟课程进行统一规划、统一管理。

教研室团队依据住院医师培养目标将培训阶段的医学模拟课程划分为2个阶段，每个阶段的课程都包含技术型课程与情景模拟课程，每种类型的课程都分为基础版与进阶版。第1阶段课程针对第1年住院医师，这个时期的住院医师无论什么专业背景，对于临床急救的相关操作是必需具备的技能。因此我们将基础生命支持、除颤仪的使用、中心静脉穿刺等作为基础性技术课程，这是所有住院医师的必修内容。再根据住院医师的培训专业，完成相关专业的技术型必修课，例如：外科、妇产科基地的住院医师需要参加基础腔镜技术培训；超声影像基地的住院医师需要参加妇科超声的培训等。对于情景模拟课程，虽然教案由不同专业的带教老师编写，案例背景涉及：急诊内科、急诊外科、普外科、麻醉科、内分泌科、神经内科等多学科。但是教学目的主要涉及：诊疗规范、诊疗思路、危机处置及沟通交流。因此，课程内容具有通科性、通识性的特点，没有专业限制，只规定住院医师1年中必须完成的最低课时数。第2阶段的课程针对培训1年后的住院医师。这个阶段的技术型课程开发以住院医师需求为主导。住院医师在经历一定时期轮转之后对自己的学习有更明确的目标，住院医师在第一阶段培训过程中无论技术型课程还是情景模拟课程，每次培训之后都需要填写反馈问卷，许多住院医师不仅会反馈对当天课程的想法，还会提出希望开设其他课程，提出更多的学习目标，这些目标呈现了跨专业、难度提升的特点。教研室团队在总结这些需求的基础上，结合模拟中心的硬件设施，联合相关专科教师共同探讨课程开发的可行性与必要性。目前本院将院前创伤急救、呼吸机应用、经食道心脏超声（Transthoracic Echocardiography，TEE）等课程作为第2阶段的进阶性技术课程，进阶版情景模拟课程在教学目的不变的情况下，提高案例背景难度以适合具有一定临床经验的住院医师。

由于医学模拟课程涉及的专业面广，因此在具体课程内容的制定上，需要以教研室为核心，向专业学科辐射。教研室的骨干带教老师设置的模拟课程占总量的2/3。有专科需求的内容，可以由专科带教老师提供素材，教研室协助共同完成教案的撰写并协助课程的运行。这样，一方面满足不同专业背景住院医师的学习需求，另一方面又不断扩充医学模拟教学的师资力量。

5 医学模拟课程的质量评估

任何课程的设置都不是单向的，需要有完善的评估体系保障课程的质量。评估体系的建立主要从谁来评、评什么、怎么评3方面进行制定。参与课程的人员是由住院医师、带教老师及课程3方面组成，因此课程评估主体及评估内容也是在这三者之间进行，见图1。对于人的评价，方式上都需要包括主观评价及客观评价，主观评价采用问卷方式进行，客观评价上主要是对于住院医师学习效果的评价。对于住院医师的临床能力的评价参照Miller金字塔原理[10]对住院医师的知识及临床技能进行总结性评价。

图1 课程评价体系的主体及内容Figure 1 The main body and contents in the curriculum assessment system

住院医师的医学模拟课程规划与设置是一个从全局到细节都在不断完善的过程，但模式与方法可以依据不同医院的条件和特色进行调整。随着住培政策的深入推进，医学模拟课程也会越来越完善。

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