吴笑敏　杨建平　陈军　王丽娜

苏州大学附属第一医院麻醉科（江苏苏州 215000）

近年来甲状腺肿瘤的发病率不断上升，其手术比例持续增加［1］，据文献报道甲状腺手术在没有止吐剂等预防性的处理时术后恶心呕吐（Post⁃operative nausea and vomiting，PONV）的发生率高达70%～80%，女性患者甲状腺疾病与恶心呕吐发病率均远远高于男性［2］，且术后24 h是恶心呕吐的高发期［3］，给患者带来痛苦的同时，增加了术后出血导致的颈部血肿、气道梗阻的风险。5⁃HT拮抗剂的应用减轻了术后恶心呕吐发生的几率，但术后随访中发现应用了5⁃HT3拮抗剂的患者其PONV的发生率仍然较高，因此寻找高效易行的方法降低PONV的发生率尤为重要。星状神经节阻滞（stellete ganglion block，SGB）在临床上应用范围极其广泛，其治疗范围远超其支配范围，目前除广泛应用于疼痛的治疗外，一些非疼痛的治疗也取得相当疗效，但预防术后恶心呕吐的研究尚少。另外有研究显示昂丹司琼对于PONV的效果与其他5⁃HT3阻滞剂相比没有差异［4］，基于以上研究本文拟探讨右侧SGB复合昂丹司琼对于女性患者甲状腺手术患者术后24 h恶心呕吐发生率的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署了知情同意书。将每日甲状腺手术全身麻醉患者进行编号，采用随机数字表法选择2017年1-8月在苏州大学附属第一医院进行甲状腺手术的患者115例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄19～53岁，BMI＜30 kg/m2。排除标准：二次甲状腺手术或颈部手术史、颈椎病史、手术前应用抗组胺或其他类抗呕吐药物止吐治疗、糖尿病史、晕动病史、肝肾疾病、有出血倾向，术前24 h内应用激素者。

1.2实验方法患者术前常规禁饮食，患者入手术室后，开放静脉补液通路，常规监测HR、BP、SpO2。以丙泊酚1.0～ 1.5 mg/kg，芬太尼 2～ 4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg实施麻醉诱导，进行气管插管，术中以丙泊酚靶控输注浓度2.5～5.0 mg/L，瑞芬太尼持续输注0.1～0.25 μg/（kg·min），麻醉深度以保证手术顺利进行，患者各项生命体征平稳为基础。根据手术进展按需追加顺式阿曲库铵。手术结束前30 min常规注射5⁃HT3阻滞剂昂丹司琼4 mg。A组与B组患者在装有10～15 MHz超声探头的Sonosite牌超声机引导下进行相关操作：患者仰卧，头居中并后仰，肩下垫薄枕，口微张，常规消毒，采用频率5～10 MHz探头，探头方向与矢状面呈45°，定位于C6横突的基部，针尖斜面朝向尾端，超声监测下针头向着第七颈椎横突的方向前进约1 cm，回吸无血及脑脊液即可注入局麻药物。A组注入0.5%的利多卡因5 mL，B组注入0.9%的生理盐水5 mL，C组不予阻滞处理。所有操作均由同一医师完成。

1.3观察指标记录患者一般情况及手术时间，麻醉时间，术中瑞芬太尼用量，由未参与麻醉的麻醉医生随访患者，观察并记录术后2（T1）、4（T2）、6（T3）、24（T4）h患者心率，平均动脉压，并采用VRS评分评价术后恶心呕吐。并记录各组术后24 h昂丹司琼的使用例数。VRS评分法测评如下：无恶心记0分、轻度恶心记1分、严重的恶心记2分，干呕或呕吐记3分。患者术后持续恶心或呕吐2次以上需额外给予止吐药物时，静脉给予昂丹司琼4 mg。

1.4统计学分析采用SPSS 17.0统计软件进行分析统计，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，随机区组设计的计量资料比较采用单因素方差分析，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者一般情况比较整个研究过程中没有观察到死亡病例。三组患者均显示女性多于男性患者，年龄、性别构成、体质量、身高、手术时间、麻醉时间、术中补液量及瑞芬太尼的输注量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　三组患者一般情况及术中情况比较Tab.1　Comparison of the general situation and the situation during surgery of three groups of patients　±s

表1　三组患者一般情况及术中情况比较Tab.1　Comparison of the general situation and the situation during surgery of three groups of patients　±s

组别术中情况一般情况例数35 35 35 A B C年龄（岁）40±9 39±10 39±9体重（kg）60±8 60±9 59±10身高（cm）162±7 161±10 161±9手术时间（min）94.3±7.5 95.0±7.9 94.5±7.9麻醉时间（min）100.2±10.0 101.0±7.8 100.9±9.5术中补液量［mL/（kg·h）］16.2±5.1 16.4±4.8 16.0±5.9术中瑞芬太尼用量［μg/（kg·h）］9.0±2.5 9.1±2.0 9.1±2.1

2.2三组术后恶心呕吐与术后止吐药需求情况比较在术后24 h内，A组恶心呕吐发生3例（7.5%），B组7例（17.5%），C组8例（20%），A组恶心呕吐发生率显著低于B组和C组（P＜0.05）。B组24 h恶心呕吐的发生率与C组相比，差异没有统计学意义。A组术后24 h昂丹司琼需求量均显著低于B组和C组（P＜0.05），见表2。各组HR，MAP在各观察点差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3　讨论

研究表明手术体位，麻醉方法，手术及麻醉实施的时间均对患者PONV的发生产生影响，其机制可能是前庭系统、大脑皮层和内脏神经等处的神经冲动借助包括乙酰胆碱、组胺、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和5⁃羟色胺（5⁃HT）等神经递质将信息传递至位于延髓的呕吐中枢，再进一步刺激呼吸中枢，血管舒缩中枢，延髓兴奋和抑制中枢来完成呕吐的一系列内脏和躯体的反应。与恶心呕吐有关的神经递质中又以5⁃HT的作用最为显著。鉴于恶心呕吐发生原因的多样性，我们随访中发现单独应用5⁃HT3拮抗剂并不能够完全防止术后恶心呕吐的产生，特别是在女性患者中这种表现尤其明显，因此寻求其他技术的联合应用对于舒适化医疗的发展，减轻患者痛苦具有重要意义。

表2　三组患者术后恶心呕吐发生率的比较Tab.2　The incidence of nausea and vomiting in three groups of patients after surgery 例（%）

表3　三组患者各观测时间点HR与MAP的变化Tab.3　The performance of HR and MAP values in three groups of patients at each observation point ±s

表3　三组患者各观测时间点HR与MAP的变化Tab.3　The performance of HR and MAP values in three groups of patients at each observation point ±s

各组相关时间点HR,MAP组别　例数T1T2 T3 T4 A B C 35 35 35术前安静HR（次/min）70.5±2.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）93.5±20.2 94.0±20.3 94.1±20.5 HR（次/min）68.5±3.2 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.2±22.7 93.6±21.0 93.4±20.9 HR（次/min）69.0±3.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.6±23.0 92.9±21.9 93.0±21.5 HR（次/min）69.5±3.3 70.2±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）91.7±21.9 92.4±21.6 92.9±22.0 HR（次/min）69.1±3.3 69.7±2.1 70.0±2.2 MAP（mmHg）89.7±21.9 90.3±21.3 90.5±21.9

甲状腺手术过程中维持头后仰颈抬高的特殊体位，这种体位方便了术者操作，但可能也是诱发患者PONV的原因之一。研究显示位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感，因此椎基底动脉供血不足时，常出现眩晕，同时伴有恶心呕吐，头颈痛，耳鸣等症状，而头颈部过伸，手术时压迫、刺激、炎症等各种因素刺激了椎动脉周围的交感神经，可使椎动脉扭曲，受压迫，并可能发生痉挛而血流受阻，脑组织处于缺血状态，导致术后恶心呕吐的发生［2］。SGB对全身多器官或系统的积极作用在近年来得到广泛证实，研究显示［5］SGB可以阻滞椎神经，枕大神经等支配的血管扩张、增加血流量、改善微循环，从而改善脑痉挛及脑氧代谢，进而缓解术后恶心呕吐的症状，同时在中枢神经系统，SGB还可以通过影响下丘脑功能，平衡全身自主神经系统、调节内分泌系统以及改善免疫系统的功能，一方面维持血流动力学，另一方面减少了有害分子的释放，从而对减轻患者恶心呕吐发挥重要作用。

上文中提到，恶心呕吐的发生与肾上腺系统兴奋性增高有关［6］，有研究证明右侧星状神经节阻滞通过阻断交感神经节前及节后纤维的兴奋传导，减少心血管兴奋性神经递质如去甲肾上腺素及神经肽Y等神经递质的释放［7］来调节心脏和血管的功能［8-9］，从而对机体的生理活动起到调节作用，同时也维持了血流动力学的稳定，血压心率波动较小也可能减轻术后恶心呕吐的发生。另外CHEN等［10］报道SGB可降低心率-收缩压乘积（rate pressure product，RPR），从而使心肌耗氧率减少而本实验中样本数量较少可能是造成本实验中在观察时间点，虽然SGB组心率，平均动脉压与其余两组相比有下降趋势但没有统计学差异的原因。

由于超声引导定位下SGB比传统盲探穿刺法操作更为安全，成功率更高，具有较多优势［11］，低浓度的利多卡因对于SGB具有良好的疗效且能避免术后不良反应。因此本实验采用超声引导下低浓度利多卡因进行右侧SGB且未发生阻滞失败的病例。静脉麻醉以及术中减少使用阿片类药物可以降低PONV的发生率，故本实验采取了全凭静脉麻醉。本研究的缺点在于，没有探讨SGB在颈椎病患者、男性患者以及高龄患者的甲状腺术后恶心呕吐方面的效果也没有经颅多普勒超声探测甲状腺手术中脑血流的变化，这将是下一步研究的重点。

综上所述，SGB组与其他两组相比，术后恶心呕吐的发生率更低（P＜0.05），提示SGB联合5⁃HT拮抗剂可以更为有效的降低PONV的发生率，更好的提高患者术后舒适度，对于舒适化医疗的发展具有促进意义。

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