陈榕榕

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

黄飞翔主任是福建中医药大学附属第二人民医院中西医结合心血管病专家，世界中联动脉粥样硬化性疾病专业委员会理事，长期从事心血管内科疾病的临床诊疗工作，融通中西。黄师对惊悸的辨证治疗经验颇丰，疗效显著。笔者有幸亲聆教诲，受益匪浅。本文整理黄师治疗惊悸的临床经验，介绍如下。

1 病因病机

惊悸是临床诊疗中常见的症状，属心悸的轻症，常由外因诱发，时作时止，患者多述为自觉心慌、悸动、胸闷、恐惧等，此类患者多属现代医学的心脏神经官能症。古代医家认为惊悸主要与惊扰、水饮、瘀血、痰火等密切相关。黄师结合多年临床诊疗经验，认为惊悸的常见病因以肝郁气滞、脾虚痰扰、心肾不交为主。

2 脏腑辨治

2.1 从肝论治 汉代张仲景认为肝郁是惊悸发病的原因之一，并用四逆散治疗惊悸，为后世“肝郁致悸”的论述提供理论基础。徐春甫在《古今医统大全》正式提出惊悸从肝论治这一学术思想，指出“治惊悸有从肝胆二经”［1］。黄师认为肝主疏泄，心主血脉，心血之运行有赖于肝气之疏泄功能协调。若由于情志不畅，使肝失条达、心气郁滞，则易致心神失养，出现惊悸不安、心烦易怒、两胁胀痛、不思饮食，舌红，苔薄黄，脉弦或数等症。考虑气郁日久常兼夹食郁、火郁及血郁，治以疏肝理气、解郁定悸，常用柴胡疏肝散合越鞠丸加减：柴胡9 g，香附9 g，枳壳12 g，白芍 12 g，炙甘草 9 g，川芎 9 g，建曲 9 g，栀子9 g。肝郁化火致悸中合并痰郁较少，且苍术性温，故去越鞠丸中之苍术。口苦者，加黄芩9 g；脏躁者，加浮小麦20 g，大枣10 g。

2.2 从痰论治 金元时期李杲的《丹溪心法·惊悸怔忡六十一》认为惊悸的发病应责之虚与痰，并提出用定志丸加琥珀、郁金治疗脾虚痰扰之惊悸。清代沈金鳌在前人经验的基础上，在《杂病源流犀烛》

中概括“心伤火动、火郁痰生”为悸病之由［2］。黄师认为，脾虚生痰致悸在临床中也较为多见，其症多见形体肥胖、倦怠乏力、惊悸不宁，舌淡苔厚腻，脉滑等症。考虑痰湿易阻遏气机，气血运行不畅则络脉瘀滞，常加用虫类药活血通络。治疗上遵行“急则治其标”的原则，初期治以清热化痰，活血定悸，常用清代陆廷珍的黄连温胆汤为基础：黄连6 g，法半夏 9 g，陈皮 9 g，茯苓 12 g，炙甘草 9 g，竹茹 10 g，地龙15 g。便溏者，去竹茹，加炒白术15 g；瘀血较重者，加丹参15 g，土鳖虫12 g。中后期以健脾益气为主，常用参苓白术散加减以杜绝生痰之源，临床上疗效颇丰。

2.3 从肾论治 清代林佩琴认为惊悸乃阴虚劳损所致，其引起心失濡养，又致虚火上扰心神而出现惊悸，并在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中主张用二阴煎或加减一阴煎治疗因水亏火盛，烦躁热渴而致惊悸者［3］。黄师认为，心肾不交是老年惊悸患者较常见的临床证型，与其肾气渐衰生理病理基础有关，常表现为惊悸不安、心烦失寐、眩晕、健忘，舌红苔少，脉细数等症，治以交通心肾，安神定悸，方用天王补心丹合交泰丸加减：柏子仁12 g，炒酸枣仁15 g，生地 12 g，玄参 12 g，丹参 15 g，党参 15 g，五味子 9 g，麦冬 12 g，桔梗 10 g，朱茯神 12 g，远志12 g，黄连 6 g，肉桂 1.5 g。

3 常见兼症

3.1 失眠 《景岳全书》云“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。故心神不安导致惊悸发生的同时，常伴随着失眠，且二者可相互影响，时见患者惊悸及失眠状态不同程度的加重。故黄师亦重视重镇安神药的应用，处方用药多加用琥珀、珍珠母、龙骨、牡蛎、酸枣仁等，常能取得良好的疗效［4］。若因痰湿内阻，胃气不和所致的失眠，黄师常加用失眠第一方——半夏秫米汤。秫米，《类经》注为“糯小米也”，因药房不备，现医多遵吴鞠通意，以薏苡仁代之。

3.2 口干、疲乏 无论上述何种证型导致的惊悸，日久均可耗气伤阴，导致气阴两虚，气虚无力推动血液运行，瘀血内停，亦可出现气虚血瘀之症。临床常在上述症状中兼见疲乏、口干、舌质紫暗等，黄师常加用百合地黄汤合三参汤益气养阴、活血化瘀。三参汤组方为党参20 g、丹参20 g、苦参10 g。黄师等人观察三参汤治疗室性早搏 55例疗效实验时，发现三参汤既可直接抑制室早 ，又可改善心功能，且对心脏正常起搏传导系统无影响［5］。在此基础上，将三参汤推广至治疗其他类型心律失常所致的惊悸，效果颇佳。

病例介绍

案1：杨某，女，58岁，初诊日期2018年4月10日。患者平素情绪急躁易怒，4天前因劳累及情志不畅后出现心悸、心慌、胸闷，无头晕、头痛，无胸痛，无恶寒、发热等症状。辰下：心悸、心慌、胸闷，伴心烦易怒，两胁胀痛，口干，纳欠佳，夜寐不安，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦。查动态心电图示：1.窦性心律（心率 45～105 次 ／分，平均 68 次 ／分）；2.房性早搏共16次；3.室性早搏共3226次；4.心率变异性正常。中医诊断：惊悸病，辨证：肝郁气滞，治法：疏肝解郁，安神定悸。处方：柴胡9 g，香附9 g，枳壳12 g，白芍 12 g，炙甘草 9 g，川芎 9 g，建曲 9 g，栀子 9 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，珍珠母 30 g，生地12 g，百合15 g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊（4月17日）：患者心悸、胸闷症状好转，情志较前舒畅，纳欠佳，睡眠改善，舌红，苔薄白，脉弦。上方加桔梗12 g，7剂，每日1剂，水煎服。

三诊（4月24日）：患者偶有心悸、胸闷，余无明显不适，舌红，苔薄白，脉微弦。照上方再服7剂，以巩固疗效。

按：患者本次发病因劳累及情志不畅诱发，出现心悸、心慌，伴心烦易怒，两胁胀痛，口干等肝郁化火之证，气郁日久致食郁及火郁而出现不思饮食、心烦易怒等症，以柴胡、香附、川芎、疏肝解郁；枳壳、桔梗理气宽胸；白芍配炙甘草养阴柔肝；建曲健脾和胃；栀子清肝泻火；龙骨、牡蛎、珍珠母重镇安神；生地、百合养阴清热。诸药共奏疏肝解郁、理气宽胸、安神定悸、健脾和胃、清肝养阴之功，故而获效。

案2：张某，男，61岁，初诊日期2018年3月13日。患者体型偏胖，平素大便不成形，半月前无明显诱因出现心悸、胸闷，伴倦怠无力、口干，无头晕、头痛，无胸痛，无恶寒、发热等症状。辰下：心悸、胸闷，伴倦怠无力、口干，纳呆，夜寐不安，小便正常，大便不成形，2～3次／日，舌淡边有齿痕，苔微黄腻，脉滑数。查动态心电图示：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.偶发室性早搏；4.部分一度房室传导阻滞。中医诊断：惊悸病，辨证：脾虚痰扰，治法：清热化痰定悸。处方：半夏 9 g，陈皮 9 g，茯苓 12 g，炙甘草 9 g，黄连 3 g，泽泻 9 g，党参 20 g，丹参 12 g，苦参 6 g，百合 10 g，土鳖虫 12 g，炒白术 15 g，薏苡仁 18 g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊（3月20日）：患者上述诸症均较前好转，纳尚可，睡眠改善，小便调，大便仍不成形，2～3次／日，舌淡，苔白腻，脉滑。上方去百合，加白扁豆12 g、砂仁6 g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊（3月 27日）：患者心悸、胸闷不明显，纳可，寐安，小便调，大便性状较前改善，1～2次／日，舌淡，苔白微腻，脉滑。上方加黄芪 20 g，继续服用。随访一个月，其后处方以参苓白术散加减健脾益气为主，病症控制稳定。

按：患者平素脾胃虚弱，脾失健运，无力推动水液运行，聚湿成痰，痰蕴而化热，上扰心神，故见心悸、胸闷、失眠等症，痰湿阻遏经脉，经气不通，四肢失于濡养，故见倦怠乏力；痰湿化热，耗伤阴液，故见口干。初期治以黄连温胆汤合三参汤加减清热化痰、活血定悸，佐以半夏秫米汤化痰和胃安神。中后期治以参苓白术散健脾益气，杜绝生痰之源。