陈与丰，王 洋

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

“土郁夺之”，简言之，乃中土脾胃受到壅滞，当予祛除。首见于《素问·六元正纪大论》：“土郁夺之……然调其气，过者折之，以其谓也，所谓泻之”。本为治疗“土郁之发”——即五运六气中土运被抑制过度而产生的一系列病症，如肠鸣泄泻、呕吐霍乱、脘腹胀满等。后世医家根据《黄帝内经》中对“土郁之发”的描述，经不断探索，逐步将“土郁夺之”应用于脾胃系疾病的治疗，对指导临床实践产生深远影响［1］。

1 “土郁夺之”的内涵

“土郁夺之”滥觞于《黄帝内经》，历代医家在不同的历史条件下，结合各自所处的社会环境，对其内涵的理解均有不同的阐述。

1.1 “土”概念的丰富 《说文解字》云：“土者，地之吐生万物者也；二象地之上，地之中，物出形也。”说明“土”具有承载孕育万物的功能，中医学通过取象比类的方法，将人体之中具有此类功能的脏器——脾，归属于“土”，即《素问·太阴阳明论》中所说“脾者土也”。金代刘完素在《素问玄机原病式》中又指出：“胃属土，土为万物之母”，表明胃亦归属于“土”。宋代严用和于《济生方》中言：“夫脾者，足太阴之经，位居中央，属乎戊己土，主于中州，候身肌肉，与足阳明胃之经相为表里。”说明足太阴脾经与足阳明胃经互为表里，从经络的角度论述“土”可包括脾与胃两个方面。当前，从不同的角度对于脾胃有不同的认识。狭义上，脾、胃是具有消化功能的脏器，二者共为后天之本、气血生化之源，协调水谷的受纳和运化；广义上，脾胃作为诸脏之“轴枢”，是包括胰、脑在内，以消化为主，涉及免疫、神经、内分泌、血液等多系统、多功能的综合单位［2］。由此可见，“土”以脏腑脾胃与经络脾胃为根基，涉及人体多个脏腑。

1.2 “郁”的病理表现 历代医家对于“郁”的看法均无过大分歧，诚如宋代王安道《医经溯洄集》云：“郁者，滞而不通之义”。脾胃之“郁”，湿邪首当其冲，湿邪停留人体日久，郁而化热，湿热相兼困脾，则脾胃运化无权。明代医家孙一奎在《医旨绪余》中说道：“土性贵燥，惟燥乃能运化精微，而致各脏也。壅滞渍濡，则郁”。孙氏所言，指出脾乃太阴湿土，喜燥恶湿，惟有在其燥洁之时，方可运化水谷精微于其余各个脏腑，反之，若是伤于阳而生寒湿，则升清无力，病及它脏；延伸而言，又可知胃为阳明燥土，喜润恶燥，易伤于阴而生燥热，致周身通降失常。人体一经感受外界湿热毒邪，内外相引，脾胃为湿毒所困，无法正常运转，则“一有弗郁，诸病生焉”。其次，乃为气郁，脾胃为人体气机升降枢纽，脾气郁滞，则气机升降失常，导致脾胃功能下降；又“土得木则达”，肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁滞，脾胃气机亦不畅；同时，不良情绪与脾胃系疾病密切相关，由于脾胃系疾病常与饮食起居息息相关，一旦发病，易于复发，难于治愈，迁延日久，易使患者情绪抑郁，病情加剧［3］。 因此，凡出现壅塞、痞满、蓄结、瘀积、失畅等情况均可视为“郁”。

1.3 “夺”法的补充 “夺”，本意为丧失、消除，此处指使脾胃之郁得以消除。历代医家对此持不同见解。唐代王冰《补注黄帝内经素问》曰：“土郁夺之，谓下无壅滞也”。明确提出，“夺”乃运用通下的方法除去郁于脾胃的积滞，使其通畅无壅滞。明代张介宾《类经》言：“土畏壅滞，凡滞在上者夺其上，吐之可也；滞在中者夺其中，伐之可也；滞在下者夺其下，泻之可也。凡此皆谓之夺，非独止于下也”。其在《景岳全书》又道：“或上或下，但使浊秽得净，则土郁可平，是即谓之夺也”。论述人体上、中、下不同部位“夺”法的具体应用。明代孙一奎《医旨绪余·五郁论》曰：“土郁夺之，土郁者，脾郁也。夺者，攘夺之谓也……故凡肿满痞塞，胕肿，大小便不利，腹疼胀，皆土郁症也。当攘而夺之，以复其健运之常”。孙氏罗列“土郁”的临床症状，并指出“夺”乃攘夺之意，通过枳实导滞丸、木香化滞汤等方剂说明“攘夺”包括“下而夺之”“消而磨之”“燥之”，较之张氏，使“夺”于临床的应用更为明晰。清代李用粹《证治汇补·郁症》道：“夺者，攻下也，劫而衰之也”。李氏直言“夺”即为攻下之法，同时指出攻下非一蹴而就之举，需使之逐渐衰竭。由此可见，凡是能够实现开其郁结、祛其郁滞、攻劫其邪目的的治法，皆可称之为“夺”。

1.4 “之”内涵的探究 “土郁夺之”这一治则，重在夺去的“之”——改善脾胃环境。“之”于此处可代表病理产物，即“土郁”所致病态的脾胃环境。脾胃作为“土”脏，依据取象比类的思维方法，可知其具有生化、承载、受纳等类似土壤的作用，当人体出现疾病，可致脾胃这一“土壤”环境发生改变，无法正常供给营养物质以维持人体生命活动。同时，“之”亦可引申为致病之邪，如寒邪、肝郁、痰湿、湿热等一系列可引起脾胃功能损伤的致病因素。此时，便需要祛除致病之邪，以恢复脾胃正常运化功能。

2 “土郁夺之”指导下的诊疗思路

“土郁夺之”作为《内经》中治疗脾胃系疾病的一条高度凝练的治则，在临床诊疗过程中，应当从“夺”字出发，改善脾胃环境。

2.1 清湿热以净脾胃 元代朱丹溪言：“六气之中，湿热为病，十居八九”。随着气候变暖为主要特征的全球气候变化对人类健康产生重要影响，兼之现代人饮食结构和生活习惯的改变，脾胃湿热病证遍及全国，不仅脾胃湿热证高发的南方地区患病人群增多，北方地区亦难脱此证［4］。同时，气温升高有利于病原体在外界环境下存活与繁殖，增加人群患肠道传染病及食源性疾病的风险［5］。自1982年Hp被证实与消化系统疾病关系密切后，国内诸多人士进行Hp相关性慢性胃炎的中医研究，指出其最常见证型为脾胃湿热证［6］。脏腑脾胃受湿热之邪影响，可出现胃痛、呕吐、腹泻、便秘等疾病。足太阴脾经分布于下肢内侧及胸胁部、舌咽部，足阳明胃经分布于头面部、胸胁部、下肢前侧，故经络脾胃受湿热之邪影响，可出现下肢痿痹、转筋、半身不遂、胸胁痛、咽喉疼痛等症。

因此，湿热毒邪侵犯脾胃，或从外部侵入，或于内部产生，或急性起病，或迁延日久，可包括多种病证，不论症状表现何如，病机关键均在于湿热困阻脾胃。此时，不仅需要清除致病的湿热毒邪，更需改变脾胃的湿热环境，避免“同气相求”。

2.2 调气机以通脾胃 清代叶天士主张 “脾宜升则健，胃宜降则和”：脾主升清，只有脾气上升，谷气才能得以升发，元气方可充沛；胃为水谷之腑，传化物而不藏，以通为用，以降为顺，反之则气逆于上。脾胃作为人体气机升降枢纽，一旦发生疾病，不论虚实寒热，概有气机郁滞，此时，贵在运而不在补，应当重视调理脾胃气机［7］。当前社会进步迅猛，生活、工作压力增大，人们每多情志不遂：或遇事不顺，或与人有隙，高声喧吵；前者可致肝失疏泄，无以助脾运化，后者可致积郁过盛，木旺乘土，制约脾胃的运化功能。凡此二者，均当通过调节肝气以疏通脾胃。因此，只有肝脏疏泄功能正常，才能确保脾胃升降井然有序。诚如张景岳云：“五脏之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱实，单平肝之可也。”现代临床研究亦表明，肝胃不合型胃脘痛的临床发病率最高，运用以柴胡疏肝散等疏肝理气药治疗具有明显疗效［8］。

3 “土郁夺之”在临床具体病证中的延伸运用

中医脾胃学说所涵盖的疾病，不仅包含痞满、泄泻、呕吐，西医学中胃炎、胃溃疡等一般脾胃系疾病，亦包括足太阴脾经和足阳明胃经循行分布范围等经络脾胃的概念，如西医学中风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风等疾病。《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”又脾主四肢，《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的观点，可知若湿热伤于脾胃，可致经脉拘急，肌肉萎缩等肢体经络病证，此时若能恰当运用“土郁夺之”这一治则，常可获得意外疗效。当前，西医学对此类疾病尚无治愈方法，且西药制剂中非甾体抗炎药、糖皮质激素等对于消化道（脾胃）、肝肾常有副作用，因此，中医中药可在此处发挥较大优势。

如痛风一病，中医学则多认为痛风与“土郁”有密切关系［9］。元代朱丹溪在《格致余论》中最早提出“痛风”一词，指出：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也”。根据痛风急性发作时患者的症状多将痛风归属于“湿热痹”“风湿热痹”论治。究其病机，主要为饮食失调、脾胃湿热，导致湿热毒邪郁于血络筋脉，“不通则痛”；又因其发病部位多居于足太阴脾经循行部位，故在治疗上，常从脾胃着手。在痛风病的急性发作期，以清利湿热、益气健脾、疏通经络为大法。内治时，如邓教授自拟痛风清消汤清热化湿、益气健脾配合局部外敷金黄散、痛风膏和针灸等补阴陵泉、合谷，泻三阴交、支沟等穴位健脾除湿、疏通经络［10-11］。在痛风病的缓解期，则应当劝诫患者加强自我管理，注意节制饮食，避免摄入助湿生热，妨碍脾胃运化之物，同时保持情绪舒畅，给脾胃创造一个良好的进行消化水谷精微的环境［12］。

又如类风湿关节炎是由自身免疫障碍引起的以对称性小关节破坏为主要临床表现的免疫系统疾病［13］，中医将之归属于痹病，诸多医家均认为其与湿邪困阻脾胃息息相关。明代王肯堂于《证治准绳》中描述行痹的症状，及同时期张景岳所述“鹤膝风”均与西医类风湿关节炎的临床表现极为相似。因肾主骨，故治疗类风湿常从益肾蠲痹出发，然肾为先天之本，易损而难补，而脾胃为后天之本，通过饮食药物等易于顾护，同时，后天之本可滋养先天之本，故临床可通过健脾胃而治疗类风湿。端淑杰等［14］研究发现治疗类风湿关节炎的药物中，归脾、胃经的健脾化湿药独占鳌头。马玉琛等［15］则提出调理脾胃能防治类风湿关节炎中的消化系统副作用，并能增强疗效。

此外，因足阳明胃经起于鼻旁，上行鼻根，入齿，环口，布耳前，目翳、耳聋、口疮等头面五官疾病从湿热困阻脾胃气机之“土郁”角度论治，常起奇效。如李东垣以调理脾胃为基本原则论治目病，自创益气聪明汤、拨云汤、泻热黄连汤等，开辟了中医眼科治疗新途径［16］；干祖望教授［17］擅从健脾益气、调理气血入手治疗耳鸣耳聋等疾病；路志正教授［18］喜用健脾化浊祛湿、通腑导滞之法治疗口疮。

4 结语

五郁是《内经》中提出的关于郁的最早理论，其中有关“土郁”理论开创了治疗“土郁”的先河。随着历代医家的不断探索，“土郁夺之”的内涵及临床应用得到不断深化和拓展。土郁病机复杂，临床兼症较多，日久影响其他脏腑经络，因此，治疗“土郁”疾病时，我们不仅应当解决当前症状，更应改善患者脾胃环境，以避免病情加重或复发。“土者脾也”，脾胃作为一个多系统、多功能的综合单位，各类疾病即便不独属于“土”，亦不离于“土”，我们可进一步探索土郁相关内容以服务临床。