崔 鹏， 杜小丽， 周 瀚， 刘庆文， 郭 赟， 吴春苗， 刘西平

肝细胞癌（HCC）是在全球恶性肿瘤患者中日益上升［1］，在中国发病率尤其突出。TACE已是一种成熟的治疗中晚期HCC的方法。而HCC极易侵犯门脉形成门脉癌栓（PVTT），它已经成为影响肝癌介入预后的主要因素［2］。根据巴塞罗那分期中晚期肝癌的治疗国内外推崇TACE治疗，中位生存期可达11个月［3-4］。本文对筛选出的46例患者进行多因素分析，探讨患者的预后及生存期。

1 材料与方法

1.1 患者选取

收集2010年1月—2016年3月接受TACE治疗的HCC伴PVTT的患者，HCC诊断由各类临床生化检查、MRI、CT及病理组织学检查来证实。HCC中无病理结果的均按照卫生部制定的原发性肝癌诊断依据［5］，最终筛选出 46例患者。

1.2 方法

1.2.1 TACE技术 采用飞利浦DSA Allura Xper FD20平板数字减影机。采用Seldinger技术穿刺股动脉，成功后置入5 F动脉短鞘。沿鞘送入导管，将导管送入肠系膜上动脉，行间接门脉造影，再将肝管送入肝固有动脉行肝动脉造影，明确肿瘤范围及有无动静脉瘘。化疗灌注应用铂类药物，栓塞时用表柔比星与碘油的混合乳剂。栓塞完毕再次造影，观察肿瘤内碘油沉积情况。

1.2.2 疗效评价的方法与标准 定期随访患者，一般间隔4～6周复查肝脏增强CT或MRI以评价碘油沉积情况及增强病灶范围，根据mRECIST标准，TACE术后4周观察患者病灶内强化范围进行分类［6-9］。目前国内外尚无对单独癌栓的评价方式，所以此文只对肝脏肿瘤进行评价。

1.3 统计学分析

所有资料均应用SPSS16.0统计软件进行分析，用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，用Log-Rank法对肝癌伴门脉癌栓患者生存预后因子进行分析，对单因素中有意义的影响因子建立Cox比例风险回归模型，进行多因素分析。生存率采用寿命表发推算。

2 结果

2.1 一般资料

患者共46例，其中男38例，女8例，年龄30～79岁，平均53岁。首发癌栓的患者29例，迟发癌栓的患者 17例，46例患者中，完全缓解（CR）1例（2.1%），部分缓解（PR）11 例（23.9%），稳定（SD）16例（34.8%），进展（PD）18例（39.2%）。患者临床资料情况见表1。

2.2 生存分析

46例患者6、12、18和24个月的生存率分别为51.2%、28.9%、23.4%和10.2%，中位生存时间为6.7个月。通过Log-Rank法分析局部肿瘤反应（P＜0.001）、胆碱酯酶（CHE）（P＝0.029）、动静脉瘘（P＝0.005）、腹水（P＝0.010）与患者生存期有密切关系。我们对34项潜在预后因子进行统计学分析，其中有10项因子在单因素分析中有统计学意义，有4项因子在多因素分析中有意义。总生存曲线及46例患者的局部肿瘤反应、CHE、动静脉瘘、腹水通过Log-Rank方法分析如图1～5、表2。

表1 入选患者的基本情况 n=46

2.3 Log-Rank分析

本研究假设首发癌栓与继发癌栓的生存率有差别，Log-Rank方法分析如图6所示。对不同位置的癌栓分型进行Log-Rank分析，结果如图7所示。

3 讨论

图1 46例肝癌伴门脉癌栓患者总生存曲线（Kaplan-Meier法）

图2 对TACE不同反应肝癌患者的生存曲线

图3 不同CHE肝癌患者的生存曲线

图4 有无动静脉瘘肝癌患者的生存曲线

图5 不同腹水量肝癌患者的生存曲线

图6 首发癌栓（29例）与继发癌栓（17例）患者的生存率比较（Log-Rank法），P=0.748

图7 46例患者癌栓分型的生存分析（Log-Rank法），P=0.571表明无意义

HCC门脉癌栓发生机制较复杂，肝脏由肝动脉及门静脉双重供血，回心血流入肝静脉，肝动脉和门静脉小分支存在广泛的吻合，动、门脉血流在肝血窦内压力保持平衡。肝脏肿瘤会使肝血窦阻力增高时促使肝动脉自动调节增加流速流量，导致这些吻合支增多扩大在小分支近端［10-13］。肝细胞与肝血窦间无严密屏障，肝癌癌栓结构又疏松，故癌组织极易通过肝血窦间结构进入肝血窦，而部分癌块可将肝静脉小分支阻塞，造成肝脏肿瘤的出瘤血管成为门静脉，肝脏肿瘤可突破肝包膜向外浸润生长，而门脉血管壁较薄极易受侵犯，肝静脉壁薄压力小极易被肿瘤压闭，再加上肝脏肿瘤内与门脉内的压力差，癌细胞会向门脉里逆行生长，在有包膜包绕的肿瘤内这种情况更加明显，国外学者于肝动脉造影时发现PVTT显影，以此推断门脉癌栓亦是由肝动脉供血，门脉小血管变为出瘤血管，以此可以给TACE治疗肝癌伴门脉癌栓一个依据。而部分学者在尸检中发现，门脉癌栓周围细小动脉分支延伸至瘤栓内对其有血液供应，更加充分证明TACE治疗可对门脉癌栓产生积极影响［14-16］。

表2 46名肝癌伴门脉癌栓患者的单因素及多因素分析

CHE是一种催化酰基胆碱水解的酶类，CHE下降程度与患者的生存期成明显正相关，其中，CHE＜2 000 IU/mL的患者中位生存期仅为（2.20±0.14）个月。该结果显示CHE是此类患者重要的预后因子，监测血液中CHE活性简单、快捷、廉价，可在临床工作中对医师的诊断、治疗及判断预后占据重要位置［17-19］。

在对有动静脉瘘患者的TACE治疗时我们要注意化疗药的用量，碘油的应用及栓塞方式的选择，对于该类患者我们通常先将瘘口堵塞，造影确认后选择更低计量的化疗药及碘油，以免引起呕吐至消化道出血，肝功能下降及胆红素升高等并发症。据报道，动静脉瘘导致肝内肿瘤血流动力学改变，导致碘油于肿瘤内沉积不良较快冲刷掉，所以部分患者应用明胶海绵颗粒混合栓塞［20-23］。动静脉瘘同时可以加速肿瘤在肝内及血液内的转移与播散，无动静脉瘘与有动静脉瘘患者的中位生存时间分别为（6.7±1.6）、（2.5±0.7）个月（P＝0.005）。

TACE治疗后局部肿瘤的反应是患者的又一个重要的预后因子，本研究结果表明在单因素及多因素分析中其均是HCC伴PVTT患者评价生存预后的重要指标（P均＜0.001）。根据mRECIST评价标准，完全缓解者（CR）1 例（2.1%），部分缓解者（PR）11 例（23.9%），稳定者（SD）16 例（34.8%），进展者（PD）18 例（39.2%），46 位患者 6、12、18、24 个月的生存率分别为51.2%、28.9%、23.4%、10.2%，中位生存时间为6.7个月。从前认为HCC伴PVTT是TACE的禁忌证，后经过大量医者证明后经过TACE治疗的患者比未接受TACE治疗的患者生存期长［24］。因此TACE治疗后局部肿瘤的反应对于患者生存时间有重要意义。

2004年程树群等［25］提出了癌栓的分型。有学者指出对于不同类型的PVTT患者，PVTT侵犯程度越轻，患者的生存情况越好，对于肿瘤局限且全身状态良好的患者，PVTT不应作为TACE治疗的禁忌证［26-28］，而本文研究结果TACE对不同癌栓分型治疗上无统计学差异，我们考虑可能是由于本研究样本量小，患者的生存期整体偏短所致，希望将来继续扩大样本量令结果更加信服。

总之，本研究证明了TACE治疗HCC伴PVTT与患者生存期有着密切关系，并不能将PVTT作为TACE的禁忌证。各项预后因子中对生存期具有独立影响因子的有：局部肿瘤反应、CHE、动静脉瘘、腹水，在临床工作中我们对于肝功能里的CHE可多观察，而TACE治疗在首发癌栓与迟发癌栓患者中生存率无明显差别。

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