黄 剑， 周大勇， 沈利明， 金一琦， 李 江， 沈 平

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）发病率为3%～10%，在70岁人群中占15%～20%［1］。 下肢ASO血管腔内治疗（EVT）创伤小、疗效好，临床应用越来越广泛［2-4］。EVT通常使用含碘对比剂造影，但下肢ASO患者常伴发糖尿病、高血压等基础疾病，肾功能有不同程度损害，碘对比剂可能加重肾功能损害，限制了其应用［5-6］；碘过敏、碘不耐受等对比剂禁忌证，也使其应用受限。二氧化碳（CO2）是一种阴性对比剂，可通过DSA造影获取清晰影像，作为碘对比剂血管造影的补充［6-8］。本研究回顾分析EVT术中采用CO2造影或结合碘对比剂造影辅助治疗下肢ASO患者的效果，评估CO2造影能否满足手术要求及其安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2013年1月至2015年3月在南京医科大学附属苏州医院接受下肢EVT术中CO2造影的19例ASO患者（21次治疗）临床资料。其中，男12例（2例2次治疗），女 7例；年龄 57～83岁，平均（69.6±7.4）岁；术前 Fontaine 分期：Ⅱa期 4 例次，Ⅱb期6例次，Ⅲ期8例次，Ⅳ期3例次；伴有糖尿病9例，高血压17例，高脂血症12例，冠心病3例，脑卒中史2例，慢性阻塞性肺病2例；CO2造影原因为肾功能不全16例，碘过敏史2例，甲状腺功能亢进（甲亢）1例。术前均接受彩色超声检查，CTA检查5例，MRA检查4例。术前血清肌酐（sCr）为平均（139.5±37.6） μmol/L，肾小球滤过率估计值（eGFR）为平均（58.1±23.8） mL·min-1·1.73 m-2，踝-肱指数（ABI）为平均 0.56±0.08。

1.2 手术方法

患者术前均常规口服阿司匹林（0.1 g/d）、氯吡格雷（75 mg/d），肾功能不全患者术前12 h予0.9%NaCl溶液（1 mL·kg-1·h-1）水化治疗，持续至术后 24 h［9-10］。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉后，DCN6型彩色多普勒超声仪（苏州迈瑞医疗公司）导引下逆向穿刺对侧股动脉，或顺向穿刺同侧股总动脉并置鞘，全身肝素化（普通肝素5 000 U）；Artis Zeego型DSA（德国Siemens公司）下先行CO2造影——端孔造影导管插至腹主动脉/髂总动脉/股动脉，用3～5 mL CO2排除导管内液体（减少气体压缩和爆破风险），手工推注CO2（腹主动脉下段50 mL/次，髂总动脉 25～30 ml/次，股动脉 15～20 mL/次，两次造影间隔2～3 min），明确狭窄/闭塞位置；若相应节段显示不满意，再作碘对比剂造影——取欧乃派克（扬子江药业集团公司）1∶1稀释，高压注射器（美国 Liebel-Flarsheim公司）速率为3～5 mL/s，并按4.5帧/s采集图像（图1），图像重叠技术下导丝通过狭窄/闭塞段；髂股动脉段病变予以球囊扩张或支架植入，小腿段病变予以单纯球囊扩张。最后造影复查血管再通情况。术中疼痛，予以硝酸甘油100～200 μg或1%利多卡因2 ml经导管动脉内注射。

图1 CO2动脉造影显像

1.3 CO2造影图像质量评价

将血管分成3个不同节段，分别为腹主动脉至髂动脉段、股腘动脉段、膝下动脉段。两位未参与手术的高年资医师分别独立对CO2造影图像作评分：完全符合手术要求记2分；图像质量稍差，但能完成手术记1分；不能或没有信心依靠CO2造影完成手术记0分。配对比较同期碘造影：CO2造影与碘造影相仿记2分；CO2造影劣于碘造影，但能完成手术记1分；CO2造影明显劣于碘造影，且不能完成手术记0分。

1.4 观察指标

技术成功标准：完成EVT术，狭窄/闭塞段开通，残余狭窄＜30%；临床成功标准：术后1个月内症状消失，ABI明显升高。观察术前、术后48 h及1周sCr值变化，并记录碘对比剂量。观察CO2造影相关并发症（疼痛、胸闷、气体栓塞等）及手术并发症（穿刺并发症、血管破裂等）。对全部CO2图像按不同血管节段进行评分，对同期碘造影作配对比较。

1.5 统计学方法

采用SAS 13.0软件作统计学分析。计量资料用重复参数方差分析检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义；一致性比较用加权一致性检验，K＞0.6为一致性较好。

2 结果

19例下肢ASO患者共行21次EVT术，共处理28个动脉节段病变；泛大西洋学会联盟（TASC）分型［11-12］A 型 2例次，B 型 12例次，C 型 5例次，D 型2例次。手术技术成功率为100%，15处病变共植入14枚支架，13处病变作单纯球囊扩张。临床成功率为100%，ABI值由术前平均0.56±0.08改善至术后平均 0.74±0.07（t＝-20.605，P＜0.001）。

术后48 h及1周复查sCr值分别为平均（159.91±33.21）、（143.44±43.59） μmol/L，与术前平均（139.50±37.60）μmol/L比较，差异均无统计学意义（t＝-1.098，P＝0.285），均未达到对比剂肾病（CIN）标准（即 sCr值上升25%）。有10例13次结合碘造影，使用碘对比剂 6～23 mL，平均（12.0±5.5） mL；术后 48 h sCr值为平均（167.78±28.23） μmol/L，与术前比较差异无统计学意义（t＝-4.492，P＝0.002）；eGFR 均＜50 mL·min-1·1.73 m-2，并于术后1周复查时恢复术前水平。

2例患者（9.5%）连续CO2造影出现一过性脉氧下降（自99%降至90%左右），无特殊不适主诉；1例（4.8%）出现下肢明显刺痛，但可耐受，推注1%利多卡因2 mL后缓解。未观察到腹痛及严重肠系膜动脉闭塞等事件。

13例次CO2造影结合碘造影EVT术涉及2个股腘动脉段、13个膝下动脉段。CO2造影图像质量评价显示，对腹主动脉至髂动脉段显像一致性较好，能够满足手术需求比例为85.72%；对股腘动脉段显像一致性较差，但能够满足手术需求的比例为85.71%；对膝下动脉段显像一致性较好，能够满足手术需求的比例为14.28%（表1）。

表1 两名医师独立评价CO2造影图像质量一致性结果

3 讨论

CO2无抗原性，通过肺呼气排出体外，作为阴性对比剂，不会引起过敏反应、肾功能损害，也无碘离子耐受等问题，适用于碘过敏、肾功能不全等患者造影检查及治疗。文献报道CO2造影应用于静脉系统、膈平面以下动脉等的安全性获得确认［13-14］。有研究表明CO2造影单次剂量1.6 mL/kg、每次间隔30～60 s，并不增加心肺系统并发症。本组2例（9.5%）连续CO2造影出现一过性脉氧下降，但无主诉不适；分析原因，可能与慢性肺病及2次造影间隔时间短有关。文献报道慢性阻塞性肺病Ⅳ级为CO2造影相对禁忌证，因此对伴有慢性阻塞性肺病患者应避免急性期造影，且单次剂量应小，间隔时间延长至 3～5 min［5，13］。

下肢疼痛是CO2造影较为常见的并发症。Fujihara等［15］报道下肢刺痛或不适发生率为14.6%，考虑与气体经导管压缩后进入血管时突然膨胀、注射压力过高、血管痉挛等因素有关。造影前缓慢推注CO23～5 mL，清除导管内液体，可减少气体压缩可能，同时排净输送系统内空气，避免空气污染，减少血管痉挛发生。本组1例（4.8%）出现下肢明显刺痛，但可耐受，注入少量利多卡因后缓解（该例存在股浅动脉长段闭塞及小腿流出道较广泛狭窄/闭塞，造影后缺血时间较长，同时可能存在血管痉挛）。本组患者下肢不适发生率较低（4.8%），可能与手工推注所用CO2剂量较小，且推注时压力较自动高压注射器低有关。

文献报道CIN是医源性肾衰竭常见原因，发生率不足2%，但病死率高达34%；慢性肾功能不全是CIN最危险因素，最有效预防措施为减少碘对比剂用量［16］。本组3例肾功能正常（2例碘过敏，1例甲亢）患者均未使用碘对比剂，余16例18次治疗中单纯CO2造影5例次，结合碘造影13例次，平均使用碘对比剂 12 mL（6～23 mL）；术后出现肾功能一过性损害10例次，sCr值平均升高（15.51±10.92）μmol/L，但未达到 CIN诊断标准，eGFR仅为（47.86±11.08） mL·min-1·1.73 m-2。文献报道eGFR越低，发生碘对比剂损害可能性越高，＜30 mL·min-1·1.73 m-2时应尽可能不用碘对比剂［17］。

Scalise等［18］研究提示膝上动脉 CO2造影准确性为96.9%，与碘造影类似；膝下动脉CO2造影准确性则降至50%。但也有研究提示采用CO2专用注射装置，造影准确性可高达89.8%［7］。本研究均采用手工推注CO2造影，腹主动脉至髂动脉段、股腘动脉段治疗中除1例外，均在图像重叠技术下完成手术，图像质量可满足要求，1例支架内再狭窄患者因CO2造影未准确显示狭窄程度（考虑与支架遮挡、CO2具高度弥散作用有关），再结合作碘造影；对膝下动脉段显示的总评价为差，患者存在正常流出道时图像质量尚可，主干血管显示好，流出道存在狭窄/闭塞时图像质量则明显降低。此外，CO2造影图像质量不佳还可能与疼痛所致肢体活动有关，动脉内注射利多卡因或硝酸甘油可缓解疼痛，限制肢体活动、适当抬高下肢、采用自动注射装置控制注射时压力与速度等有助于改善图像质量［7］。

总之，下肢ASO患者EVT术中采用CO2造影的安全性好，尤其是对膝上段动脉显像满意，能显著减少甚至避免使用碘对比剂，适用于肾功能不全或碘过敏患者。但本研究为回顾性，样本量尚少，期待大样本及多中心对照临床研究。

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