刘亚东， 李志强， 段朋朋， 刘东辉， 鄂亚军

随着近年各种辅助栓塞支架及球囊技术出现，颅内不规则动脉瘤治疗中稳定成篮不再是太大问题［1-3］，而新型栓塞材料（如自适应弹簧圈）更使无张力栓塞成为可能［4］。受一系列临床主客观条件限制，动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期辅助支架应用还有争议，另外各种辅助及新型栓塞材料还存在费用过高等问题［5］，如何采用较为简单、经济的方法稳定、致密地填塞颅内不规则动脉瘤，仍具有一定的现实意义。“跨区”栓塞技术是对颅内特定不规则动脉瘤作适当分区，采用双微导管技术跨区域成篮，依次对不同瘤区进行栓塞。该技术操作简单，却常可解决较为复杂的临床问题。本研究结合具体患者，阐述该栓塞技术策略制定、栓塞材料选择、手术过程及栓塞效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2016年5月至2017年5月河北大学附属医院连续收治的19例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者临床资料，均经DSA证实为颅内不规则动脉瘤。其中男6例，女13例；年龄39～76岁，平均51岁；Hunt-HessⅠ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例；动脉瘤位于前交通动脉9例，后交通动脉5例，大脑中动脉分叉部3例，基底动脉2例。颅内动脉瘤诊断参照Pentimalli等标准，分为规则（圆形或椭圆形）动脉瘤和不规则（分叶状或凹凸不平）动脉瘤［6］。所有患者动脉瘤均处于蛛网膜下腔出血急性期，且瘤颈相对较宽（或较长），瘤体较长（花生或腊肠形）或带子瘤（相对较大）。

1.2 治疗方法

栓塞术前全面造影了解患者整个脑血管情况，了解动脉瘤部位、大小、形状及瘤颈情况，准确测量瘤颈及瘤体大小，确定工作角度，并制定周密的栓塞策略。采用双微导管技术，使成篮圈在1个以上瘤区实现跨区成篮，即成篮圈在相邻瘤区间有交集，以最大程度实现成篮稳定，随后双导管交替进行填塞。手术在全身麻醉下进行，以Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入导管鞘，持续加压滴注0.9%NaCl溶液；根据瘤体及载瘤动脉情况以蒸汽塑形微导管头端，路径图下由微导丝导引将双导管送至动脉瘤远端瘤区（或子瘤）内；根据造影测量结果选择合适弹簧圈，先后以双导管对不同瘤区进行跨区成篮，整体栓塞采取由远及近顺序。

2 结果

19例颅内不规则动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者经“跨区”栓塞治疗，除1例在收尾阶段填塞瘤颈时弹簧圈突入载瘤动脉过多，最后植入支架补救外，其余均获得成功。术后即时复查造影并根据Lozier等［7］、Raymond 等［8］栓塞标准作评估，18 例中15例动脉瘤达完全栓塞，3例次全栓塞，无不完全栓塞。典型患者栓塞治疗前后影像见图1、2。

图1 患者1“跨区”栓塞治疗前后影像

3 讨论

图2 患者2“跨区”栓塞治疗前后影像

1998 年，Baxter等［9］首先采用双微导管技术治疗颅内宽颈动脉瘤并取得良好效果。之后多项研究显示双微导管跨区栓塞治疗颅内动脉瘤的完全栓塞率，可与支架辅助相媲美，是一种安全有效的治疗方法［10-11］。双微导管跨区栓塞技术的最大优势在于，术前、术中及术后不需要应用特殊抗血小板及抗凝药物，尤其对蛛网膜下腔出血急性期患者，大大降低了手术风险［12-14］。传统双微导管技术分为两种：对单一瘤区动脉瘤，采用一导管成篮，另一导管填塞动脉瘤；对有2个分区的长形动脉瘤，采用两导管头端分别置于远近两瘤区并分别成篮，最终栓塞，此方式似为阶梯成篮［15］。本研究所施“跨区”栓塞术式有别于上述两种情况：将双导管置于远端瘤区，交替后退成篮，并使成篮弹簧圈在不同瘤区有所交集。对于不规则动脉瘤，尤其是宽颈动脉瘤，其子瘤及不同瘤区除应予以致密栓塞外，如何在无特殊辅助装置情况下较为满意地栓塞瘤颈，显得至关重要。双导管跨区栓塞技术实现了成篮及栓塞圈在不同瘤区交集，在处理瘤颈时显得更加从容、安全，有助于提高完全栓塞率，有效减少填塞圈逃逸。

然而不可否认，这种“跨区”栓塞方式具有一定的局限性。首先，可能仅限用于某些特定形态的不规则动脉瘤，如呈花生或腊肠形状动脉瘤，主体附子瘤时要求子瘤体积相对较大等；其次，对适宜动脉瘤需制定出周密的栓塞策略，动脉瘤不同瘤区准确测量、弹簧圈直径及长短选择均会直接影响栓塞效果，故要求术者有临床操作经验；最后，对某些宽颈动脉瘤仍难以达到很高的完全栓塞率，术后需密切随访观察。关于如何栓塞颅内复杂动脉瘤，有学者提出对颅内不规则动脉瘤进行分区，采用VFC弹簧圈阶梯成篮并作分区栓塞［16］，更有学者相应地大量尝试采用弹簧圈结合医用胶栓塞颅内不规则动脉瘤。但无论哪种术式，其栓塞效果评估有待于术后远期影像学资料证实，这也是本研究不足之处。本研究还存在入组患者较少，未能与其它栓塞术式进行比较研究之局限性。

总之，颅内不规则动脉瘤栓塞治疗应以“简单、高效”为原则，在条件具备情况下，采用辅助栓塞材料（支架/球囊）及新型栓塞材料作为首选［17］。跨区栓塞、阶梯成篮及其它尝试可作为对传统栓塞技术的有效补充。但对颅内不规则小动脉瘤，不必刻意追求跨区、分区栓塞，避免操作过于复杂化。

［1］ Cho YD， S ohn CH， Kang HS， et al.Coil embolization of intracranial saccular aneurysms using the Low-profile Visualized Intraluminal Support（LVISTM） device［J］.Neuroradiology， 2014，56：543-551.

［2］ Poncyljusz W，Bilinski P，Safranow K，et al.The LVIS/LVIS Jr.stents in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms：multicentre registry［J］.J Neurointerv Surg， 2015， 7： 524-529.

［3］ Turner R， Turk AS， Chaudry M.Low profile visualized intraluminal support（LVIS） device for the treatment of complex aneurysms： early US experience［J］.J Neurointerv Surg， 2011，3（Suppl 1，SNIS 8th Annual Meeting）： O-022.

［4］ Wei M， Ren H， Yin L.The combinational use of dual microcatheter technique and new hypersoft helical coil for endovasculartreatmentoftiny intracranialaneurysm with difficult geometry［J］.Interv Neuroradiol， 2016， 22： 18-25.

［5］ 浦 毅，羊正祥，喻永涛，等.双微导管技术在颅内复杂动脉瘤栓塞中的应用［J］.中华神经外科杂志，2015，31：31-33.

［6］ Golchin N，Ramak Hashem SM，Abbas Nejad E，et al.Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Acta Med Iran，2012，50：300-304.

［7］ Lozier AP， Connolly ES Jr， Lavine SD， et al.Guglielmi detachable coil embolization of posterior circulation aneurysms：a systematic review of the literature［J］.Stroke， 2002， 33： 2509-2518.

［8］ Raymond J，Guilbert F，Weill A，et al.Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils［J］.Stroke， 2003， 34： 1398-1403.

［9］ Baxter BW，Rosso D，Lownie SP．Double microcatheter technique for detachable coil treatment of large，wide-necked intracranial aneurysms［J］．AJNR Am J Neuroradiol， 1998， 19： 1176-1178.

［10］ Starke RM，Durst CR，Evans A，et al.Endovascular treatment of unruptured wide-necked intracranial aneurysms：comparison of dual microcatheter technique and stent-assisted coil embolization［J］.J Neurointerv Surg， 2015， 7： 256-261.

［11］Durst CR， Starke RM， Gaughen JR Jr， et al.Single-center experience with a dual microcatheter technique for the endovascular treatment of wide-necked aneurysms［J］.J Neurosurg，2014，121：1093-1101.

［12］ 温宏峰，赵春霞，李继来，等.双微导管技术栓塞颅内宽颈不规则动脉瘤［J］.介入放射学杂志， 2012， 21： 890-892.

［13］ Yoon PH， Lee JW， Lee YH， et al.Dual microcatheter coil embolization ofacutely ruptured wide-necked intracranial aneurysms［J］.Interv Neuroradiol， 2017， 23： 477-484.

［14］Yin L，Wei M，Ren H.Double microcatheter technique for coil embolization of small aneurysms with unfavorable configurations：a comparative study of the aneurysms that are≤3 mm or>3 mm［J］.Interv Neuroradiol， 2016， 22： 158-164.

［15］ Kwon OK， Kim SH， Kwon BJ， et al.Endovascular treatment of wide-necked aneurysms by using two microcatheters：techniques and outcomes in 25 patients［J］.AJNR Am J Neuroradiol， 2005，26：894-900.

［16］赵 林，李林芳，梁朝辉，等.阶梯成篮栓塞技术在颅内不规则动脉瘤中的应用［J］.脑与神经疾病杂志，2016，24：288-293.

［17］郄福忠，马光涛，王玖飞，等.大脑中动脉分叉部动脉瘤的血管内介入治疗［J］.介入放射学杂志，2014，23：655-657.